Тактика ведения больных с ортопедической травмой
Этиология и патофизиология
- Переломы могут быть травматическими, стрессовыми (при длительной повышенной нагрузке) или патологическими (вследствие снижения прочности кости при опухолях и остеопорозе)
- При сборе анамнеза выясняют тип перелома, направление действия силы, вызвавшей перелом и характер самостоятельно проведенных мероприятий по вправлению перелома или иммобилизации
- Риск переломов повышается у лиц с остеопорозом, страдающих болезнью Педжета, при длительном применении кортикостероидов и при терминальной стадии почечной недостаточности
- К ранним осложнениям переломов относят повреждение сухожилия, инфицирование раны при открытом переломе, компартмент-синдром, кровотечение и нарушение кровоснабжения и иннервации пораженного участка
- Поздними осложнениями переломов являются неправильное срастание или несрастание перелома, замедленное срастание перелома, аваскулярный некроз, артрит, нарушения кровоснабжения и иннервации, остеомиелит и эмболия легочной артерии
Симптоматика
- В первую очередь оценивают кровоснабжение и иннервацию травмированного участка (периферический пульс, кровоток в капиллярах, наличие сенсорных дефицитов)
- Могут выявляться деформация костных структур, наружные кровотечения, открытые раны, наличие инородных тел, отечность и изменение цвета кожи
- При пальпации выявляется крепитация костных отломков
- При отсутствии грубой деформации костных структур оценивают диапазон активных и пассивных движений поврежденной конечности
- Оцениваются функциональное состояние и стабильность связок и сухожилий
Диагностика
- Рентгенографическое исследование производится не менее чем в двух проекциях (иногда требуются дополнительные проекции) и должно показывать поврежденную кость с выше- и нижележащими суставами
- Перенапряжение: повреждение мышцы или мягких тканей (обычно при повышенной нагрузке на конечность)
- Растяжение: повреждение связочного аппарата
- Вывих/подвывих: полная/частичная утрата контакта между двумя суставными поверхностями
- При характеристике переломов учитываются:
- локализация: метафизарные, диафизарные или эпифизарные
- тип: оскольчатые (более 2 фрагментов), поперечные, косые, спиральные
- угловое смещение отломков: учитываются направление (тыльная или ладонная/подошвенная поверхность) и величина угла (в градусах) между проксимальным и дистальным отломками
- ротационное смещение отломков
- при поперечном смещении указывается степень смещения (в %)
- укорочение конечности или вколачивание отломков
- сопутствующее повреждение сустава
- открытые (с нарушением целости кожного покрова) или закрытые
Дифференциальный диагноз
- Септический артрит
- Ревматоидный артрит
- Остеоартрит
- Солевой артрит (подагрический или псевдоподагрический) возникает в результате отложения в суставах кристаллов солей мочевой кислоты или фосфата кальция
- Перелом
- Вывих
- Подвывих
- Растяжение связок
- Разрыв связок
- Разрыв сухожилия
Лечение
- Общими тактическими моментами при ведении больных с переломами являются: иммобилизация поврежденной части тела (с захватом выше- и нижележащих суставов), аналгезия (НПВП или наркотические препараты), аппликация льда, компрессия отломков и приподнятое положение конечности
- Необходима частая оценка иннервации и кровоснабжения пораженной конечности, особенно до и после репозиции отломков и при любых других манипуляциях с поврежденной конечностью
- С целью иммобилизации обычно используется гипсовая лонгета, которая фиксируется к конечности при помощи циркулярной повязки (раннее наложение циркулярной гипсовой повязки может привести к нарушению кровообращения)
- В некоторых случаях сломанный палец иммобилизируют, фиксировав его (соседнему, здоровому пальцу
- При вывихе, ротационном или угловом смещении отломков перед наложением шины следует произвести репозицию (в условиях внутривенного наркоза), приводя конечность в положение, приближенное к физиологическому
- До и после репозиции проводится РИ
- При открытых переломах требуется введение антибиотиков, активных в отношении стафилококков
Важные замечания
- Консультация ортопеда требуется при открытых переломах, при невправляемых переломах и вывихах, при компартмент-синдроме, неконтролируемом кровотечении или любых проявлениях нарушения кровоснабжения или иннервации поврежденной конечности
- После иммобилизации большинство больных можно выписать домой, рекомендовав им прикладывание льда, приподнятое положение конечности, прием НПВП/анальгетиков и контрольный осмотр в ближайшее время
- Открытые переломы могут осложниться раневой инфекцией и остеомиелитом
- Пациентам объясняют необходимость обращения в ОНП в случае снижения чувствительности в поврежденной конечности, появления некупируемой боли или нарушения кровоснабжения