KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Переломы могут быть травматическими, стрессовыми (при длительной повышенной нагрузке) или патологическими (вследствие снижения прочности кости при опухолях и остеопорозе)
• При сборе анамнеза выясняют тип перелома, направление действия силы, вызвавшей перелом и характер самостоятельно проведенных мероприятий по вправлению перелома или иммобилизации
• Риск переломов повышается у лиц с остеопорозом, страдающих болезнью Педжета, при длительном применении кортикостероидов и при терминальной стадии почечной недостаточности
• К ранним осложнениям переломов относят повреждение сухожилия, инфицирование раны при открытом переломе, компартмент-синдром, кровотечение и нарушение кровоснабжения и иннервации пораженного участка
• Поздними осложнениями переломов являются неправильное срастание или несрастание перелома, замедленное срастание перелома, аваскулярный некроз, артрит, нарушения кровоснабжения и иннервации, остеомиелит и эмболия легочной артерии

Симптоматика

• В первую очередь оценивают кровоснабжение и иннервацию травмированного участка (периферический пульс, кровоток в капиллярах, наличие сенсорных дефицитов)
• Могут выявляться деформация костных структур, наружные кровотечения, открытые раны, наличие инородных тел, отечность и изменение цвета кожи
• При пальпации выявляется крепитация костных отломков
• При отсутствии грубой деформации костных структур оценивают диапазон активных и пассивных движений поврежденной конечности
• Оцениваются функциональное состояние и стабильность связок и сухожилий

Диагностика

• Рентгенографическое исследование производится не менее чем в двух проекциях (иногда требуются дополнительные проекции) и должно показывать поврежденную кость с выше- и нижележащими суставами
• Перенапряжение: повреждение мышцы или мягких тканей (обычно при повышенной нагрузке на конечность)
• Растяжение: повреждение связочного аппарата
• Вывих/подвывих: полная/частичная утрата контакта между двумя суставными поверхностями
• При характеристике переломов учитываются:
• локализация: метафизарные, диафизарные или эпифизарные
• тип: оскольчатые (более 2 фрагментов), поперечные, косые, спиральные
• угловое смещение отломков: учитываются направление (тыльная или ладонная/подошвенная поверхность) и величина угла (в градусах) между проксимальным и дистальным отломками
• ротационное смещение отломков
• при поперечном смещении указывается степень смещения (в %)
• укорочение конечности или вколачивание отломков
• сопутствующее повреждение сустава
• открытые (с нарушением целости кожного покрова) или закрытые

Дифференциальный диагноз

• Септический артрит
• Ревматоидный артрит
• Остеоартрит
• Солевой артрит (подагрический или псевдоподагрический) возникает в результате отложения в суставах кристаллов солей мочевой кислоты или фосфата кальция
• Перелом
• Вывих
• Подвывих
• Растяжение связок
• Разрыв связок
• Разрыв сухожилия

Лечение

• Общими тактическими моментами при ведении больных с переломами являются: иммобилизация поврежденной части тела (с захватом выше- и нижележащих суставов), аналгезия (НПВП или наркотические препараты), аппликация льда, компрессия отломков и приподнятое положение конечности
• Необходима частая оценка иннервации и кровоснабжения пораженной конечности, особенно до и после репозиции отломков и при любых других манипуляциях с поврежденной конечностью
• С целью иммобилизации обычно используется гипсовая лонгета, которая фиксируется к конечности при помощи циркулярной повязки (раннее наложение циркулярной гипсовой повязки может привести к нарушению кровообращения)
• В некоторых случаях сломанный палец иммобилизируют, фиксировав его (соседнему, здоровому пальцу
• При вывихе, ротационном или угловом смещении отломков перед наложением шины следует произвести репозицию (в условиях внутривенного наркоза), приводя конечность в положение, приближенное к физиологическому
• До и после репозиции проводится РИ
• При открытых переломах требуется введение антибиотиков, активных в отношении стафилококков

Важные замечания

• Консультация ортопеда требуется при открытых переломах, при невправляемых переломах и вывихах, при компартмент-синдроме, неконтролируемом кровотечении или любых проявлениях нарушения кровоснабжения или иннервации поврежденной конечности
• После иммобилизации большинство больных можно выписать домой, рекомендовав им прикладывание льда, приподнятое положение конечности, прием НПВП/анальгетиков и контрольный осмотр в ближайшее время
• Открытые переломы могут осложниться раневой инфекцией и остеомиелитом
• Пациентам объясняют необходимость обращения в ОНП в случае снижения чувствительности в поврежденной конечности, появления некупируемой боли или нарушения кровоснабжения