Переломы костей запястья и предплечья
Этиология и патофизиология
- Травмы запястья являются причиной почти 10% обращений за помощью в ОНП
- Все 8 костей запястья поддерживаются в своем положении посредством комплекса связок и хрящей; повреждение этих структур приводит к нестабильности запястных костей и их вывиху
- Чаще всего травма возникает при падении на вытянутые вперед руки
- Из всех запястных костей чаще всего перелому подвергается ладьевидная кость
- При падении на вытянутые вперед руки силы травмирующего воздействия достаточно для того, чтобы привести к возникновению вторичных переломов, для выявления которых следует тщательно собирать анамнез и проводить детальный осмотр всей конечности
- Кроме того, повреждение запястья или предплечья может произойти при прямом ударе, компрессии, падении на согнутое в ладонную сторону запястье и при сильных ротационных движениях запястьем или предплечьем
Симптоматика
- Боль и припухлость
- Ограничение подвижности
- Угловая деформация
- Укорочение предплечья или запястья
- Крепитация костных отломков
- Болезненность при надавливании на костные выступы
- Боль или болезненность в области анатомической табакерки, возникающая при осевой нагрузке на большой палец, может быть признаком перелома ладьевидной кости
- Болезненность в области полулунной ямки свидетельствует о переломе полулунной кости
- При переломах запястья видимые признаки травмы могут отсутствовать или быть минимально выраженными
- Повреждения сосудов могут проявляться снижением периферической пульсации, бледностью и похолоданием конечности
Диагностика
- Проводится стандартная рентгенография в переднезадней, ооковой и косых проекциях
- Повреждения связок: расширение межкостных промежутков, деформация дугообразных линий запястья, изменение взаиморасположения запястных костей
- Вывих головчатой кости: головчатая кость смещена назад, в сторону полулунной кости
- Вывих полулунной кости: полулунная кость смещена по отношению к лучевой кости в ладонную сторону (симптом «перевернутой чашки»)
- Для выявления переломов костей запястья может потребоваться проведение рентгенографии в дополнительных проекциях (например, в проекции ладьевидной кости)
- К дистальным переломам лучевой кости относят перелом Коллиса (смещение отломка в тыльную сторону и штыкообразная деформация конечности), перелом Смита (смещение отломка в ладонную сторону и угловая деформация конечности), перелом Бартона (внутрисуставной перелом с вывихом костей запястья), перелом «шофера» (внутрисуставной перелом шиловидного отростка лучевой кости)
- Вывих в лучелоктевом суставе: разрыв связки с дистальным переломом лучевой кости (на рентгенограмме не определяется эффект наложения лучевой когти на локтевую)
- Перелом Галеацци: дистальный перелом диафиза лучевой кости с вывихом в лучелоктевом суставе
- Перелом Монтеджи: проксимальный перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости
Дифференциальный диагноз
- Ушиб
- Перелом ладьевидной, полулунной или других костей запястья
- Вывих полулунной или головчатой кости
- Перелом Смита или Коллиса
- Перелом шиловидного отростка лучевой кости или локтевой кости
- Растяжение связок
- Повреждение при длительных повышенных нагрузках на конечность
- Костная или синовиальная киста запястья
- Вывих в дистальном лучелоктевом суставе
- Подвывих головки лучевой кости
- Запястный тоннельный синдром
- Компартмент-синдром
Лечение
- Основными компонентами терапии при ведении пациентов с переломами являются иммобилизация, аналгезия, назначение НПВП и приподнятое положение конечности
- Производится репозиция смещенных костных отломков и вправление вывихов
- Для иммобилизации при переломах лучевой кости используют длинную лонгету, захватывающую локоть и запястье, что необходимо для того, чтобы избежать смещения отломков лучевой кости при пронации и супинации
- При открытых переломах требуются назначение антибиотиков (активных в отношении кожной флоры) и проведение профилактики столбняка
- При переломах костей запястья рентгенографическая картина обычно оказывается нормальной, поэтому решение вопроса о необходимости иммобилизации принимается на основании клинических данных (например, если выявляется болезненность при надавливании на костные выступы, состояние расценивается как перелом, на запястье накладывается шина и в ближайшее время после выписки проводится контрольный осмотр ортопедом)
- При вывихе костей запястья, переломах Коллиса, Смита, Бартона, Монтеджи и Галеацци может потребоваться проведение ОРВФ
Важные замечания
- При несвоевременном или неправильном лечении переломов риск отдаленных осложнений может быть значительным, поэтому с целью контроля за лечением в ближайшее время после выписки пациент должен быть проконсультирован ортопедом
- Госпитализация обычно оказывается необходимой при открытых переломах, нарушении иннервации или кровоснабжения конечности, при возникновении компартмент-синдромов или для проведения ОРВФ
- Пациентам объясняют необходимость повторного обращения в ОНП при изменении цвета кожи поврежденной конечности, ее похолодании, усилении боли, появлении покалывания, лихорадки или эритемы, так как данные признаки могут свидетельствовать о нарушении кровоснабжения/иннервации конечности, либо о развитии инфекции
- К осложнениям переломов относят хронический артрит, нестабильность запястья, аваскулярныи некроз (особенно данному осложнению подвержены ладьевидная, полулунная и головчатая кости), несрастание или неправильное срастание перелома, снижение силы кистевого, жима и повреждение нервных структур