Переломы пальцев рук
Этиология и патофизиология
- Различают следующие суставы пальца: дистальный межфаланговый (ДМФ), проксимальный межфаланговый (ПМФ) и пястнофаланговый (ПФ)
- При 15-30% переломов костей кисти имеется повреждение фаланг пальцев
- Большинство переломов фаланг являются стабильными и несмещенными
- Повреждение фланг пальцев может происходить при осевой нагрузке (перелом или вывих проксимальной фаланги пальца), компрессии или прямом ударе (оскольчатые и поперечные переломы или вывихи фаланг), при выкручивании пальцев (косые или спиральные переломы), а также при форсированном отведении большого пальца (растяжение или разрыв локтевой коллатеральной связки большого пальца)
Симптоматика
- Боль при движении пальцем
- Отечность или изменение цвета кожи в области повреждения
- Крепитация при пальпации
- Проба на повреждение сухожилий
- уменьшение силы сопротивления при пассивном сгибании или разгибании пальца, или невозможность полного разгибания/сгибания пальца
- уменьшение силы или невозможность приведения, отведения или противопоставления большого пальца
- Смещение пальцев при сжимании кулака (симптом ножниц) свидетельствует о ротационном смещении отломков - в норме дистальные фаланги всех согнутых пальцев должны быть направлены на ладьевидную кость
Диагностика
- Проводят рентгенографию поврежденного пальца в переднезадней, боковой и косой проекциях
- незначительное угловое смещение отломков является допустимым, однако ротационное смещение (которое при визуальном осмотре кисти проявляется как симптом ножниц) требует вмешательства, так как данный вид смещения может привести к функциональной неполноценности конечности
- при компрессионных повреждениях нередко возникает раздробленный перелом дистальной фаланги, который сопровождается повреждением ногте- вого ложа
- Следует дифференцировать повреждения связок и сухожилий от переломов
- повреждения сухожилия разгибателя: деформация пальца в виде молотка (сгибание дистальной фаланги пальца вследствие отрыва от нее тыльного сухожилия разгибателя), деформация пальца в виде лебединой шеи (сгибание пальца в ДМФ и ПФ суставах и разгибание в ПМФ суставе) и деформация пальца в виде бутоньерки (разгибание пальца в ДМФ и ПФ суставах и сгибание в ПМФ суставе)
- повреждения сухожилия сгибателя: невозможность сгибания пальца в ДМФ суставе указывает на возможное повреждение сухожилия глубокого сгибателя; невозможность сгибания в ПМФ суставе может быть признаком травмы сухожилия поверхностного сгибателя
- палец егеря или палец лыжника: разрыв локтевой коллатеральной связки большого пальца при форсированном отведении большого пальца в лучевую сторону
Дифференциальный диагноз
- Растяжение связки
- Подвывих
- Вывих
- Разрыв ладонного апоневроза
- Разрыв локтевой коллатеральной связки
- Разрыв лучевой коллатеральной связки
- Разрыв сухожилия
- Перелом
- Сгибательная контрактура указательного пальца
- Подагра, псевдоподагра
- Септический артрит
- Ревматоидный артрит
- Остеоартрит
Лечение
- Иммобилизация поврежденного пальца, аппликация льда, приподнятое положение конечности и обезболивание
- Для проведения тщательного осмотра кисти может потребоваться местная анестезия (например, нервная блокада пальца)
- Закрытая репозиция проводится во всех случаях вывихов, а также при смещенных переломах с ротацией или угловым смещением отломков
- При открытых переломах проводится хирургическая обработка ран и их ушивание
- Основным способом лечения переломов является иммобилизация
- стабильные поперечные переломы: лейкопластырная фиксация к соседнему пальцу ± наложение шины
- перелом дистальной фаланги: иммобилизация ДМФ сустава в состоянии полного разгибания
- перелом средней или проксимальной фаланги: желобоватая или ладонная шина
- палец лыжника: на большой палец и запястье накладывают функциональную шину (при полном отрыве связки патологическая подвижность пальца превышает 40°, что требует хирургической коррекции)
- показаниями для оперативного лечения являются нестабильность репозиции, наличие любого ротационного смещения любой степени, полный отрыв связки или сухожилия, невправимость вывиха, некоторые внутрисуставные и открытые переломы
- Отрыв сухожилия разгибателя от дистальной фаланги пальца и его молоткообразная деформация: иммобилизация пальца с тыльной стороны в разогнутом состоянии
- Повреждение ногтевого ложа: при наличии значительной подногтевой гематомы для ушивания возможного разрыва ногтевого ложа производят трепанацию ногтя или его удаление
Важные замечания
- При неосложненных ранениях и переломах пациенты могут быть выписаны домой при условии контрольного осмотра в ближайшее время
- Показаниями для осмотра пациента ортопедом в течение 24 ч после его поступления в ОНП являются: ротационное смещение отломков любой степени, спиральные переломы, внутрисуставные переломы со смещением, повреждение связок или сухожилий, перелом с наличием дефекта кожи или кости, а также открытые переломы
- Осложнениями переломов являются несрастание, неправильное срастание, артрит, деформация пальца или ногтя, утрата функции пальца и компартмент-синдром
- Попытка реимплантации пальца проводится в случае травматической ампутации пальца на уровне проксимальнее ДМФ сустава, при ампутации нескольких пальцев, ампутации у детей, а также во всех случаях ампутации большого пальца