KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Различают следующие суставы пальца: дистальный межфаланговый (ДМФ), проксимальный межфаланговый (ПМФ) и пястнофаланговый (ПФ)
• При 15-30% переломов костей кисти имеется повреждение фаланг пальцев
• Большинство переломов фаланг являются стабильными и несмещенными
• Повреждение фланг пальцев может происходить при осевой нагрузке (перелом или вывих проксимальной фаланги пальца), компрессии или прямом ударе (оскольчатые и поперечные переломы или вывихи фаланг), при выкручивании пальцев (косые или спиральные переломы), а также при форсированном отведении большого пальца (растяжение или разрыв локтевой коллатеральной связки большого пальца)

Симптоматика

• Боль при движении пальцем
• Отечность или изменение цвета кожи в области повреждения
• Крепитация при пальпации
• Проба на повреждение сухожилий
• уменьшение силы сопротивления при пассивном сгибании или разгибании пальца, или невозможность полного разгибания/сгибания пальца
• уменьшение силы или невозможность приведения, отведения или противопоставления большого пальца
• Смещение пальцев при сжимании кулака (симптом ножниц) свидетельствует о ротационном смещении отломков - в норме дистальные фаланги всех согнутых пальцев должны быть направлены на ладьевидную кость

Диагностика

• Проводят рентгенографию поврежденного пальца в переднезадней, боковой и косой проекциях
• незначительное угловое смещение отломков является допустимым, однако ротационное смещение (которое при визуальном осмотре кисти проявляется как симптом ножниц) требует вмешательства, так как данный вид смещения может привести к функциональной неполноценности конечности
• при компрессионных повреждениях нередко возникает раздробленный перелом дистальной фаланги, который сопровождается повреждением ногте- вого ложа
• Следует дифференцировать повреждения связок и сухожилий от переломов
• повреждения сухожилия разгибателя: деформация пальца в виде молотка (сгибание дистальной фаланги пальца вследствие отрыва от нее тыльного сухожилия разгибателя), деформация пальца в виде лебединой шеи (сгибание пальца в ДМФ и ПФ суставах и разгибание в ПМФ суставе) и деформация пальца в виде бутоньерки (разгибание пальца в ДМФ и ПФ суставах и сгибание в ПМФ суставе)
• повреждения сухожилия сгибателя: невозможность сгибания пальца в ДМФ суставе указывает на возможное повреждение сухожилия глубокого сгибателя; невозможность сгибания в ПМФ суставе может быть признаком травмы сухожилия поверхностного сгибателя
• палец егеря или палец лыжника: разрыв локтевой коллатеральной связки большого пальца при форсированном отведении большого пальца в лучевую сторону

Дифференциальный диагноз

• Растяжение связки
• Подвывих
• Вывих
• Разрыв ладонного апоневроза
• Разрыв локтевой коллатеральной связки
• Разрыв лучевой коллатеральной связки
• Разрыв сухожилия
• Перелом
• Сгибательная контрактура указательного пальца
• Подагра, псевдоподагра
• Септический артрит
• Ревматоидный артрит
• Остеоартрит

Лечение

• Иммобилизация поврежденного пальца, аппликация льда, приподнятое положение конечности и обезболивание
• Для проведения тщательного осмотра кисти может потребоваться местная анестезия (например, нервная блокада пальца)
• Закрытая репозиция проводится во всех случаях вывихов, а также при смещенных переломах с ротацией или угловым смещением отломков
• При открытых переломах проводится хирургическая обработка ран и их ушивание
• Основным способом лечения переломов является иммобилизация
• стабильные поперечные переломы: лейкопластырная фиксация к соседнему пальцу ± наложение шины
• перелом дистальной фаланги: иммобилизация ДМФ сустава в состоянии полного разгибания
• перелом средней или проксимальной фаланги: желобоватая или ладонная шина
• палец лыжника: на большой палец и запястье накладывают функциональную шину (при полном отрыве связки патологическая подвижность пальца превышает 40&deg, что требует хирургической коррекции)
• показаниями для оперативного лечения являются нестабильность репозиции, наличие любого ротационного смещения любой степени, полный отрыв связки или сухожилия, невправимость вывиха, некоторые внутрисуставные и открытые переломы
• Отрыв сухожилия разгибателя от дистальной фаланги пальца и его молоткообразная деформация: иммобилизация пальца с тыльной стороны в разогнутом состоянии
• Повреждение ногтевого ложа: при наличии значительной подногтевой гематомы для ушивания возможного разрыва ногтевого ложа производят трепанацию ногтя или его удаление

Важные замечания

• При неосложненных ранениях и переломах пациенты могут быть выписаны домой при условии контрольного осмотра в ближайшее время
• Показаниями для осмотра пациента ортопедом в течение 24 ч после его поступления в ОНП являются: ротационное смещение отломков любой степени, спиральные переломы, внутрисуставные переломы со смещением, повреждение связок или сухожилий, перелом с наличием дефекта кожи или кости, а также открытые переломы
• Осложнениями переломов являются несрастание, неправильное срастание, артрит, деформация пальца или ногтя, утрата функции пальца и компартмент-синдром
• Попытка реимплантации пальца проводится в случае травматической ампутации пальца на уровне проксимальнее ДМФ сустава, при ампутации нескольких пальцев, ампутации у детей, а также во всех случаях ампутации большого пальца