Повреждения тазобедренного сустава и переломы бедренной кости
Этиология и патофизиология
- Тазобедренный сустав - это шаровидный сустав, который формируется головкой бедренной кости и вертлужной впадиной безымянной кости таза
- Механизм повреждений во многом определяется возрастом пациентов
- молодой возраст: ДТП, падение с высоты, огнестрельные ранения
- пожилой возраст: спонтанные переломы при остеопорозе, переломы при минимальной травме или падении
- Могут возникать переломы вертлужной впадины или головки бедренной кости, шейки бедренной кости или ее диафиза
- Высокий риск вывиха в тазобедренном суставе обусловлен относительной слабостью задней стенки суставной капсулы, которая представлена соединительной тканью (вывих часто сопутствует перелому)
- задний вывих (90% случаев): обычно возникает при сильном ударе по согнутой в бедренном суставе ноге
- передний: возникает при форсированном отведении ноги, согнутой в тазобедренном суставе, или при ударе ногой назад
- Бурсит тазобедренного сустава: воспаление сумки тазобедренного сустава вследствие травмы, при подагре, инфекции или длительной повышенной нагрузке
- Головка бедренной кости кровоснабжается очень скудно, поэтому риск ее аваскулярного некроза при переломах бедренной кости очень велик
Симптоматика
- Невозможность стоять или ходить
- Боль или болезненность в бедре с одной стороны
- Ограничение диапазона движений
- Перелом в области тазобедренного сустава: уменьшение длины ноги; нога согнута, отведена и ротирована наружу
- Задний вывих в тазобедренном суставе: нижняя конечность укорочена, неподвижна; конечность согнута, приведена и ротирована вовнутрь
- Передний вывих: нижняя конечность неподвижна, отведена, согнута, ротирована наружу
- Диафизарный перелом бедренной кости: отечность бедра, экхимозы; конечность может быть визуально укорочена и деформирована; может возникать артериальная гипотония
- Бурсит тазобедренного сустава: болезненность при поверхностной пальпации, сохранение способности наступать на ногу
Диагностика
- При описании перелома учитывают его локализацию, смещение отломков и угловую деформацию
- Производится рентгенография бедра в переднезадней и боковой проекциях, а также рентгенография таза в переднезадней проекции
- Рентгенологические признаки перелома
- нарушение целости кортикальной пластинки кости или ее смещение
- при переломах может наблюдаться деформация линии Шентона (ровная линия, идущая вниз от запирательного отверстия седалищной кости по внутренней поверхности бедренной кости)
- нарушение нормальной S-образной формы перехода головки бедренной кости в ее шейку
- нарушение нормального хода костных трабекул на протяжении от диафиза бедренной кости до ее головки
- С целью диагностики патологических переломов у пациентов с персистенцией боли, но отрицательными результатами рентгенографии проводят КТ-сканирование, радионуклидное исследование или МРИ
- Для исключения септического артрита производят аспирацию внутрисуставной жидкости
Дифференциальный диагноз
- Ушиб
- Перелом костей таза
- Перелом вертлужной впадины
- Перелом бедренной кости
- Патологические переломы (при опухолях или остеомиелите)
- Вывих
- Бурсит тазобедренного сустава
- Синдром широкой фасции бедра (синдром илиотибиального тракта)
- Септический артрит
Лечение
- С целью обезболивания применяют наркотические анальгетики или производят блокаду бедренного нерва
- При выявлении нарушений иннервации или кровоснабжения конечности (например, ослабление пульсовой волны) следует немедленно провести ангиографию или хирургическую ревизию области перелома
- Во всех случаях переломов бедренной кости или повреждений тазобедренного сустава требуется консультация ортопеда
- При большинстве переломов требуется ОРВФ или репозиция бедренной кости
- диафизарные переломы бедренной кости: иммобилизация в условиях ОНП с тракцией нижней конечности, при гемодинамической нестабильности - инфузионная и трансфузионная терапия (в мягких тканях бедра может скапливаться значительное количество крови); при открытых переломах назначают в/в антибиотики и немедленно производят хирургическую обработку раны и фиксацию отломков
- При вывихе в тазобедренном суставе должна быть немедленно произведена его репозиция (обычно на фоне внутривенного наркоза)
- задний вывих (прием Эллиса): одновременно с линейной тракцией бедра осуществляются сгибание в тазобедренном суставе и наружная ротация нижней конечности
- передний вывих: одновременно с линейной тракцией бедра конечность сгибается в тазобедренном суставе и ротируется вовнутрь, а затем отводится
- после вправления вывиха конечность иммобилизируют, проводится контрольное рентгенографическое исследование
- Бурсит тазобедренного сустава: НПВП, покой, аппликации льда
Важные замечания
- Все пациенты с переломами бедренной кости и травмой тазобедренного сустава нуждаются в госпитализации и консультации ортопеда
- Осложнениями переломов являются аваскулярный некроз головки бедренной кости (особенно после перелома шейки бедренной кости), дегенеративный артрит, нестабильность сустава, повреждение седалищного нерва (особенно при задних вывихах), повреждение бедренной артерии
- Травматические повреждения бедра часто сочетаются с повреждением органов брюшной полости и мочевых органов
- При переломах у детей и пожилых людей следует учитывать возможность появления их в результате насильственных действий