Повреждения стопы
Этиология и патофизиология
- Стопа может быть условно разделена на три части: заднюю масть (пяточная и таранная кости), среднюю часть (ладьевидная, кубовидная и клиновидная кости) и переднюю часть (плюсневые кости и фаланги пальцев стопы)
- Подтаранный сустав: сустав, соединяющий нижнюю часть таранной кости с пяточной костью и обеспечивающий пронацию и супинацию задней части стопы
- Шопаров сустав: группа суставов, соединяющих кости задней и средней части стопы, которая обеспечивает отведение и приведение плюсны и пальцев стопы
- Сустав Лисфранка: группа суставов, которые соединяют кости средней части стопы с костями передней части
- Механизм травмы:
- при воздействии чрезмерной нагрузки (ДТП, падение с высоты) может произойти перелом пяточной или таранной кости и вывих в суставе Лисфранка; вторично могут возникать переломы поясничного отдела позвоночника, обусловленные передачей нагрузки на него
- при компрессионной или торсионной травме может возникать перелом костей средней или передней части стопы
- длительная чрезмерная нагрузка на стопу может приводить к стрессовым переломам плюсневых костей
Симптоматика
- Болезненность при пальпации, боль в стопе, отечность, экхимозы, деформация
- Перелом плюсневых костей: боль при аксиальной нагрузке
- Перелом пяточной кости: сильная боль в пятке
- Перелом таранной кости: отек голеностопной области, боль
- Повреждение сустава Лисфранка: боль при пронации или абдукции передней части стопы
- Подошвенный фасциит: боль в области свода стопы или в пятке, болезненность фасции при пальпации; усиление боли при вставании и при тыльном сгибании большого пальца
- Предплюсневый туннельный синдром: парестезии на медиальной поверхности голеностопной области и боль, иррадиирующая в пятку и икру; болевой синдром усиливается по ночам
Диагностика
- Проводится оценка иннервации и кровоснабжения стопы (определяются пара метры пульса на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы, оценивается чувствительность)
- Рентгенография в переднезадней, боковой и косых проекциях, а также в проекции пяточной кости
- правила Оттава для определения необходимости рентгенографии: исследование показано при болезненности кубовидной кости или основания V плюсневой кости
- Наиболее частые переломы
- маршевый перелом: стрессовый перелом II и III плюсневых костей
- перелом Джонса: поперечный перелом основания V плюсневой кости
- перелом «щелкунчика»: перелом кубовидной кости при ее ущемлении между плюсневыми костями
- Вывихи (часто сопровождаются переломами)
- вывих Лисфранка: перелом по близости с таранноплюсневым суставом (суставом Лисфранка) в сочетании с вывихом в этом суставе; чаще всего возникает перелом II плюсневой кости; при рентгенографии определяется смещение плюсневой кости по отношению к соответствующей ей кости предплюсны
- вывих в плюснефапанговом суставе: возникает при переразгибании большого пальца
Дифференциальный диагноз
- Перелом
- Вывих
- Колотая рана
- Палец «наездника» (разрыв капсулы I плюснефалангового сустава в области шейки плюсневой кости)
- Предплюсневый туннельный синдром (ущемление заднего большеберцового нерва под удерживателем медиального сгибателя)
- Подошвенный фасциит (воспаление подошвенной фасции при длительной нагрузке на нее)
- Компартмент-синдром
- Разрыв ахиллова сухожилия
Лечение
- Общие мероприятия при переломах костей стопы: обеспечение покоя конечности, аппликации льда, возвышенное положение конечности, НПВП
- Лечение переломов
- показанием для ОРВФ обычно являются открытые переломы и переломы со смещением
- при переломах пяточной и таранной костей производится ручная репозиция, хотя во многих случаях приходится прибегать к ОРВФ
- переломы плюсневых костей: при переломах I—IV плюсневых костей стопу иммобилизируют; при переломе V плюсневой кости или смещенном переломе I плюсневой кости необходима ОРВФ
- при переломах костей средней части стопы достаточно иммобилизации лонгетой
- при переломах фаланг пальцев стопы поврежденный палец иммобилизируется посредством фиксирования его к соседнему пальцу лейкопластырем
- Лечение вывихов
- при вывихах в подтаранном суставе или суставе Лисфранка репозиция должна быть произведена немедленно, в условиях ОНП; во многих случаях приходится прибегать к ОРВФ
- при вывихах в плюснефаланговых или межфаланговых суставах в ОНП проводится ручная репозиция
- Предплюсневый туннельный синдром: покой конечности, аппликации льда, НПВП; может потребоваться применение ортопедических аппаратов и/или проведение хирургического вмешательства
- Подошвенный фасциит: НПВП, покой конечности, упражнения на растягивание фасции, ортопедическая обувь
Важные замечания
- Во всех случаях переломов костей стопы необходим контрольный осмотр пациента ортопедом
- Госпитализации подлежат пациенты с множественными переломами стопы или имеющие сопутствующие повреждения
- При переломах задней части стопы (пяточная и таранная кости) необходимость госпитализации обычно обусловлена наличием сопутствующих повреждений и потребностью в ОРВФ
- Переломы таранной кости характеризуются высоким риском развития аваскулярного некроза, хронической боли в голеностопной области, отрыва сухожилия малоберцовой мышцы и артрита
- Осложнениями переломов костей стопы являются несрастание или замедленное срастание костей, хронический артрит, нарушение иннервации или кровоснабжения стопы и кожная инфекция
- При подозрении на скрытый перелом кости или иную патологию костной ткани (остеомиелит, остеосаркома) в амбулаторных условиях может быть проведено радионуклидное сканирование костей