Переломы у детей
Этиология и патофизиология
- Анатомическое строение длинных трубчатых костей у детей: диафиз (центральная цилиндрическая часть), метафиз, эпифизарный хрящ (ростковая зона) и эпифиз (участок кости, дистальный по отношению к пластинке роста)
- Чаще всего переломы локализуются в области ростковой зоны, которая является самым непрочным компонентом кости
- Повреждения связок встречаются нечасто, это связано с тем, что по прочности эпифизарный хрящ уступает связкам и в большинстве случаев ломается раньше, чем происходит повреждение соответствующей связки
- Классификация переломов ростковой зоны по Сальтеру—Гаррису
- тип I: линия перелома проходит исключительно через ростковую зону (данные рентгенографии часто оказываются нормальными)
- тип II (наиболее частый): линия перелома проходит через ростковую зону и продолжается на метафиз
- тип III: линия перелома проходит через ростковую зону, эпифиз и продолжается на сустав
- тип IV: линия перелома проходит через метафиз, ростковую зону и эпифиз
- тип V: травматическое размозжение зоны роста (часто ошибочно принимается за перелом I типа)
Симптоматика
- Боль, болезненность при пальпации, припухлость
- Ребенок старается не пользоваться поврежденной конечностью, не подвергает ее физической нагрузке
- Кровоизлияния в кожу в области перелома
- Болезненность при пальпации в области зоны роста (даже при отрицательном результате рентгенографии) должна быть расценена как признак перелома Сальтера-Гарриса I типа
- Кош детей (в отличие от костей взрослых) способны подвергаться значительной деформации, не ломаясь при этом
- Классическая картина подвывиха головки лучевой кости (вывих Мальгеня) характеризуется сгибанием и пронацией предплечья в локтевом суставе
Диагностика
- Рентгенография позволяет диагностировать диафизарные, метафизарные переломы и переломы Сальтера-Гарриса (кроме I типа)
- Типы переломов:
- полный перелом (самый частый тип): надкостница повреждается с обеих сторон, по форме могут быть спиральными, поперечными, косыми или оскольчатыми
- перелом по типу «пряжки»: возникает при неполном повреждении кортикального слоя кости - в результате компрессии происходит деформация кортикального слоя с образованием выпуклости
- перелом по типу «зеленой ветки»: перелом кортикального слоя с одной стороны кости и прогибание его с противоположной стороны
- пластическая деформация: в результате давления на кость происходит ее угловая деформация без повреждения кортикального слоя
- младенческий перелом: косой перелом дистальной части большеберцовой кости у младенцев
- Кроме того, у детей могут встречаться следующие повреждения костей: подвывих головки лучевой кости, преходящий бедренный тендосиновиит (боль в бедре появляется после перенесенного ОРЗ), болезнь Легга-Кальве-Пертеса (аваскулярный некроз головки бедренной кости), синдром Осгуда-Шлаттера (апофизит, возникающей в результате повторяющихся тракций за бугристость большеберцовой кости), соскальзывание эпифиза головки бедренной кости (возникает у подростков, проявляется болью в паху или бедре)
Дифференциальный диагноз
- Перелом ростковой зоны
- Надмыщелковый перелом
- Вывих
- Растяжение связок
- Соскальзывание эпифиза головки бедренной кости
- Метастазы в кости
- Абсцесс
- Броди
- Инфекционный артрит
- Остеомиелит
- Ювенильный артрит
- Ревматизм
- Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
- Синдрома Осгуда-Шлаттера
Лечение
- Для обезболивания применяют НПВП и наркотические анальгетики
- Больному запрещают принимать пищу и пить до тех пор, пока не будет решен вопрос о необходимости проведения репозиции костных отломков под внутривенным обезболиванием
- Репозиция должная быть проведена во всех случаях переломов со смещением - при осложненных переломах Сальтера—Гарриса или переломах суставов для проведения репозиции может понадобиться помощь специалистаортопеда
- Для иммобилизации области перелома с выше- и нижележащими суставами накладывают шину
- При переломах Сальтера-Гарриса III—V типов должна быть проведена консультация ребенка с врачомортопедом (при поступлении в ОНП или в ближайшее время после поступления)
- Дети с переломами Сальтера-Гарриса I и II типов могут быть выписаны домой после наложения шины
- При открытых переломах требуется введение противостолбнячной вакцины антибиотиков, активных в отношении стафилококков и проведение консультации врачаортопеда
- При эпифизарных переломах со смещением, внутрисуставных переломах, открытых переломах и переломах, адекватная репозиция которых не может быть проведена в условиях ОНП, нередко приходится прибегать к откры той репозиции с внутренней фиксацией костных отломков
Важные замечания
- Все дети с переломами должны быть в олижайшее время осмотрены врачомортопедом
- При осмотре ребенка с переломом следует учитывать возможность такой причины травмы, как насильственное обращение
- Ребенок должен быть повторно доставлен в ОНП при появлении онемения, покалывания, чувства холода в поврежденной конечности, при усилении боли в ней или цианотичном оттенке кожи конечности
- Учитывая трудности рентгенодиагностики переломов Сальтера-Гарриса I типа, следует провести повторное рентгенографическое исследование через 10—14 дней после травмы
- Осложнениями переломов являются несрастание кости, деформация кости и нарушение роста кости
- Прогноз при переломах Сальтера-Гарриса
- I и II тип: хорошее сращение перелома, сохранении нормального роста кости
- II I и IV тип: повышен риск прекращения роста кости
- V тип: рост костей нарушается часто