KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• В формировании голеностопного сустава принимают участие большеберцовая, малоберцовая и таранная кости
• выемка сустава образуется суставной полостью
• свод сустава представляет собой дистальную часть (суставная поверхность) большеберцовой кости
• Стабильность сустава обеспечивается тремя группами связок
• латеральные связки: передние и задние таранномалоберцовые связки (ПТМС и ЗТМС) и пяточномалоберцовые связки (ПМС), которые ограничивают пронацию в голеностопном суставе и предотвращают подвывих таранной кости
• медиальные связки: дельтовидные связки, ограничивающие супинацию стопы и также предотвращающие подвывих таранной кости
• переднезадние связки: межберцовые связки, ограничивающие смещение костей голени
• Характер повреждения зависит от его направления (так, при подвороте стопы происходит повреждение латеральных связок)

Симптоматика

• Экхимозы, болезненность при пальпации, отечность голеностопного сустава
• Передний симптом выдвижного ящика: положительный при повреждениях ПТМС (на большеберцовую кость осуществляется давление в дорсальную сторону, в то время как пяточная кость подается фронтально - симптом положительный, если вызываемое смещение больше, чем со здоровой стороны)
• Проба на пронационное повреждение: положительна при повреждениях ПТМС и ПМС (производится подошвенное сгибание стопы и ее пронация/супинация)
• Компрессионная проба: оценивается состояние межберцового синдесмоза (проба считается положительной при возникновении боли в ответ на сжимание проксимальной части голени)
• Проба Томпсона: оценка состояния ахиллова сухожилия (при интактном сухожилии в ответ на его сжимание должно происходить подошвенное сгибание стопы)

Диагностика

• Рентгенография: производятся снимки в переднезадней и боковой проекциях, а также снимки в проекции выемки голеностопного сустава
• Необходимость проведения рентгенографии при остром повреждении голеностопного сустава определяется согласно правилам Оттава
• пациент не способен совершить более 4 шагов
• болезненность при пальпации заднего края или верхушки любой из лодыжек
• рентгенография стопы показана при болезненности V плюсневой или ладьевидной кости
• Переломы области голеностопного сустава
• однолодыжечный перелом латеральной или медиальной лодыжки
• двух- и трехлодыжечные переломы
• перелом свода голеностопного сустава: перелом передненижней части большеберцовой кости
• перелом «опоры ноги»: раздробленный перелом дистальной части большеберцовой кости
• перелом Мезоннева: перелом проксимальной части малоберцовой кости, разрыв межкостной перепонки голени и либо перелом медиальной лодыжки, либо разрыв дельтовидной связки
• рассекающий остеохондрит: подострый или хронический дефект свода таранной кости, возникающий при нелеченом или недолеченном переломе костнохрящевых структур стопы; при первичном РИ данная патология может остаться незамеченной

Дифференциальный диагноз

• Растяжение связочного аппарата голеностопного сустава
• Высокое растяжение связок (повреждение межберцового синдесмоза - переднезадних межберцовых связок)
• Перелом
• Вывих в голеностопном суставе
• Разрыв ахиллова сухожилия (при форсированном тыльном сгибании стопы)
• Повреждение сухожилия малоберцовой мышцы (передний подвывих сухожилия при чрезмерном тыльном сгибании стопы)

Лечение

• Общие мероприятия включают покой поврежденной конечности, аппликацию льда, компрессионную повязку, применение анальгетиков (НПВП ± наркотические препараты), при необходимости - костыли
• Растяжение связок: по степени тяжести растяжения варьируют от I степени (болезненность при движении и пальпации) до III (выявляется значительная степень нестабильности сустава) - при значительной тяжести растяжения необходимы наложение шины и консультация ортопеда
• чаще всего в области голеностопного сустава повреждается ПТМС
• Вывих в голеностопном суставе: показана немедленная репозиция и консультация ортопеда
• Разрыв ахиллова сухожилия: стопа иммобилизируется шиной в нейтральном положении или в положении подошвенного сгибания, избегать нагрузки на конечность, контрольный осмотр ортопедом в ближайшее время
• Лечение переломов
• при стабильных переломах конечность иммобилизируется, назначается консультация ортопеда в плановом порядке
• при открытых переломах требуется введение противостолбнячной вакцины, внутривенных антибиотиков и немедленная консультация ортопеда
• при нестабильных переломах требуется проведение ОРВФ (например, при двух- и трехлодыжечных переломах, при переломах свода голеностопного сустава, переломах «опоры ноги» и Мезоннева)

Важные замечания

• Несвоевременная диагностика переломов может привести к возникновению значительных осложнений
• При сохранении болевого синдрома более 2 нед. необходимо проведение повторной рентгенографии или КТ с целью диагностики не выявленного ранее перелома костей голеностопной области или перелома костнохрящевых структур свода таранной кости
• При переломах необходимо проведение адекватных реабилитационных мероприятий с участием ортопеда или врача по спортивной медицине