KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Коленный сустав - это сложный сустав, в формировании которого принимают участие два простых сустава - надколеннобедренный и большеберцовобедренный
• При задних вывихах в коленном суставе существует высокий риск повреждения подколенных артерии и нерва
• Стабипьность сустава при травмах зависит от степени повреждения его связочного аппарата, которая может варьировать от растяжения до полного разрыва
• повреждение передней крестовидной связки (ПКС): связка обеспечивает стабильность фронтальной части коленного сустава; обычно повреждается при сгибании или ротации ноги в коленном суставе во время замедления движения
• повреждение задней крестовидной связки (ЗКС): связка обеспечивает стабильность дорсальной части сустава; повреждается при сильном ударе, нанесенном в переднезаднем направлении по колену согнутой ноги (например, при ударе коленом о щиток приборной доски при ДТП)
• повреждения медиальной (МКС) и латеральной (ЛКС) крестовидных связок: возникает при воздействии травмирующей силы с медиальной или латеральной стороны коленного сустава (чаще повреждается МКС)
• В формировании большеберцовобедренного сустава принимают участие медиальный и латеральный мениски, которые располагаются между суставными поверхностями и амортизируют осевую нагрузку
• Суставная сумка: содержит синовиальные полости, которые могут воспаляться с возникновением различных синовиальных кист - преднадколенной, поднадколенной или подколенной (киста Бейкера)
• Во всех случаях нестабильности коленного сустава учитывается возможность вывиха

Симптоматика

• Невозможность ходить или опираться на ногу
• Уменьшение диапазона движений
• Снижение мышечной силы
• Отечность, экхимозы
• Болезненность при пальпации сустава или костных выступов колена
• Выпот в полость сустава/гемартроз (баллотирование надколенника, флюктуация)
• Смещение надколенника в латеральную сторону (при его вывихе)
• Различные симптомы повреждения мениска («щелканье», «заклинивание колена», «освобождение колена»)
• Невозможность полного разгибания нижней конечности в коленном суставе (разрыв сухожилия надколенника)
• Боль в коленном суставе, отечность колена, покраснение и повышение местной температуры (при бурсите)

Диагностика

• Наиболее важную информацию о вероятном типе повреждения может дать изучение механизма получения травмы
• Рентгенография коленного сустава проводится в переднезадней и боковой проекциях, а также в проекции надколенника - позволяет диагностировать переломы надколенника, дистальной части бедренной кости, большеберцовой кости (суставной поверхности, межмыщелкового возвышения, подмыщелковые или диафизарные переломы) или переломы малоберцовой кости
• Характер патологической подвижности коленного сустава может указывать на повреждение различных связок
• разрыв связки надколенника: патологическая подвижность выявляется при разгибании ноги
• разрыв ПКС (проба Лахмана): патологическая подвижность при тракции большеберцовой кости кпереди, нога согнута в коленном суставе под углом 30&deg
• разрыв ПКС (передний симптом выдвижного ящика): тракция большеберцовой кости кпереди, нога согнута в коленном суставе под углом 90&deg
• разрыв ЗКС (задний симптом выдвижного ящика): большеберцовая кость отталкивается кзади, нога согнута в коленном суставе под углом 90&deg
• разрыв МКС и ЛКС (проба с боковой нагрузкой): нога сгибается под углом 30&deg, патологическая подвижность выявляется при варусном (ЛКС) или вальгусном (МКС) смещении голени
• С целью диагностики повреждения менисков проводятся проба Мак-Мюррея (положительная проба - при сгибании или разгибании ноги в коленном суставе и одновременной наружной или внутренней ротации голени возникает щелканье и/или боль со стороны медиальной или латеральной суставной щели) и компрессионная проба Эйпли (наружная или внутренняя ротации голени в условиях осевой компрессии)
• Дальнейшие диагностические мероприятия заключаются в проведении МРИ или КТ

Дифференциальный диагноз

• Растяжение/разрыв связки (ПКС, ЗКС, МКС, ЛКС)
• Вывих в коленном суставе
• Перелом надколенника
• Перелом бедренной кости
• Перелом суставной поверхности большеберцовой кости
• Вывих надколенника
• Хондромаляция надколенника
• Повреждение менисков
• Бурсит
• Инфекционный артрит
• Расслаивающий остеохондроз
• Синдром широкой фасции бедра
• Компартмент-синдром

Лечение

• Для облегчения боли при напряженном выпотном бурсите, а также с целью исключения внутрисуставной инфекции проводится пункция полости коленного сустава
• В острый период повреждения связочного аппарата или менисков терапия обычно носит консервативный характер (иммобилизация коленного сустава, аппликация льда, возвышенное положение конечности, обезболивание, тугая повязка и костыли), однако консультация ортопеда необходима в самое ближайшее время:
• может возникнуть необходимость в хирургическом лечении
• при повреждении ЗКС существует вероятность повреждения подколенной артерии
• Вывих надколенника: репозиция надколенника производится при полном разгибании нижней конечности, после вправления конечность иммобилизируют, пациент должен передвигаться при помощи костылей
• Вывих в коленном суставе: обычно вывихи вправляются спонтанно, однако, если вывих обнаружен в условиях ОНП, производится его немедленное вправление
• вывих сопровождается разрывом ПКС и ЗКС
• повреждение подколенной артерии возникает в 40% вывихов (внимание: в 10% повреждения сосуда тахикардия не возникает)
• Показаниями для ангиографии с целью оценки состояния сосудов коленной области являются: вывих в коленном суставе, разрыв ЗКС или уменьшение пульсации периферических артерий нижней конечности
• Переломы: иммобилизация нижней конечности при помощи длинной лонгеты, может потребоваться ОРВФ

Важные замечания

• Вывих в коленном суставе является неотложным состоянием в ортопедии, пациенты с данной травмой должны быть немедленно госпитализированы для динамического контроля иннервации и кровоснабжения нижней конечности и/или для проведения ангиографии
• Пациенты с разрывом ЗКС и нестабильностью коленного сустава также должны быть госпитализированы, что связано с высоким риском повреждения подколенной артерии при данной травме
• Госпитализация с целью ОРВФ показана при переломах дистальной части бедренной кости, переломах большеберцовой кости и в некоторых случаях перелома надколенника
• Большинство пациентов с повреждениями связочного аппарата коленного сустава могут лечиться амбулаторно, но они должны быть осмотрены ортопедом для определения необходимости оперативного лечения
• Осложнениями травмы колена являются тромбоз глубоких вен, повреждение артерий, повреждение нервов, компартмент-синдром (может возникать как при переломах, так и при вывихах) и хронический дегенеративный артрит