KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• К острой ортопедической патологии плечевой области относят вывих в грудиноключичном суставе, вывих в акромиальноключичном суставе (смещение плеча), вывих в плечевом суставе и переломы проксимальной части плечевой кости
• Вывихи в грудиноключичном суставе являются очень редкой патологией; однако задний вывих в этом суставе является неотложным состоянием и представляет опасность для жизни
• Вывихи в акромиальноключичном суставе (смещение плеча) обычно возникают вторично при травмировании соседних структур; тяжесть вывиха зависит от степени повреждения акромиальноключичной и клювовидноключичной связок; осложнениями вывихов являются остеоартрит и субакромиапьный синдром (синонимы: плечелопаточный периартрит, супраспинальный синдром)
• Плечевой сустав чаще других суставов подвергается вывихам; различают передний (95% случаев), задний (5%), нижний и верхний вывихи
• Причиной переломов проксимальной части плечевой кости могут быть как травма, так и остеопороз; при этих переломах существует риск повреждения подмышечных артерии и нерва

Симптоматика

• Снижение амплитуды движений верхней конечности
• Боль при движении рукой
• Болезненность при пальпации
• Крепитация
• Клинические проявления при вывихе акромиальноключичного сустава могут варьировать от болезненности при пальпации до визуально определяемого смещения ключицы
• Вывихи плеча
• передний: рука отведена, находится в положении наружной ротации, акромиальный отросток выступает, контуры дельтовидной мышцы не определяются
• задний: рука приведена, ротирована вовнутрь
• нижний: рука эластично фиксирована в приведенном состоянии
• верхний: головка плечевой кости смещена вверх, рука приведена

Диагностика

• Производится оценка кровоснабжения и иннервации конечности
• При подозрении на вывих рентгенографию проводят до и после репозиции
• При переломе лопатки требуется рентгенография в переднезадней и аксиллярной проекциях
• Вывихи в плечевом суставе: рентгенография в переднезадней, подмышечной и тангенциальной лопаточной проекциях позволяет обнаружить смещение головки плечевой кости, сопутствующие переломы, деформацию Хилла-Закса (компрессионный перелом головки плечевой кости при ударе ее о край суставной впадины лопатки) или дефект Бэнкхарта (отрыв передненижней губы суставной впадины лопатки)
• Вывих в акромиальноключичном суставе: при рентгенографии обнаруживаются диастаз в области сустава и смещение дистального конца ключицы вниз, вверх или назад
• Повреждения плечевой кости: при рентгенографии может обнаруживаться перелом или нижний псевдоподвывих плечевой кости
• Для более детальной оценки повреждений костей и мягких тканей плеча и плечевого пояса и диагностики сложных переломов в амбулаторных условиях можно использовать МРИ или КТ, однако в условиях ОНП данные методы исследования применяются ограниченно

Дифференциальный диагноз

• Субакромиапьный синдром
• Кальцинированный тендинит
• Слипчивый капсулит
• Субакромиальный бурсит
• Тендинит/разрыв мышечносухожильной капсулы плечевого сустава
• Воспаление сухожилия двуглавой мышцы плеча
• Остеоартрит
• Острый тромбоз подмышечной вены
• Синдром верхней апертуры
• Повреждение плечевого нервного сплетения
• Септический артрит
• Рефлекторная боль при ИМ, холецистите, повреждениях селезенки
• Злокачественные заболевания (рак верхушки легкого)

Лечение

• В большинстве случаев при острых повреждениях плеча показана репозиция (при необходимости), аппликация льда, слинговая иммобилизация (косынкой) и назначение НПВП
• Вывих в грудиноключичном суставе: при переднем вывихе вправление может быть произведено в условиях ОНП, задний вывих представляет собой неотложное ортопедическое состояние и требует хирургической репозиции
• Повреждения акромиальноключичного сустава: обычно проводится консервативная терапия; при значительных повреждениях (смещение дистального конца ключицы) может потребоваться ОРВФ
• Вывихи в плечевом суставе: вправляют в условиях ОНП на фоне в/в наркоза
  • техника репозиции при переднем вывихе: способ Лидельмайера (приведенную руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90&deg, ротируют наружу), модифицированный способ Гиппократа (описанную выше методику дополняют тракцией за руку и противотракцией посредством простыни, пропущенной в подмышечную впадину), способ Стимсона (в положении пациента лежа лицом вниз к руке фиксируется груз), способ Милча (руку отводят вперед и в сторону, затем поднимают над головой и осуществляют тягу)
  • задний вывих: продольная тракция при одновременном отведении плеча
  • верхний/нижний вывих: обычно приходится прибегать к хирургической репозиции
• Перелом головки плечевой кости: конечность иммобилизируется при помощи косынки и циркулярной повязки; при оскольчатых переломах требуется ОРВФ

Важные замечания

• Характер травмы и острый болевой синдром могут затруднить оценку состояния мягких тканей.
• До репозиции и после нее должна быть проведена оценка кровоснабжения и иннервации конечности, при любых нарушениях которых необходима срочная консультация ортопеда.
• Большинство пациентов в госпитализации не нуждается.
• Во всех случаях переломов и вывихов после выписки должен быть произведен контрольный осмотр ортопедом.
• Несвоевременная диагностика травм плеча и, как ее следствие, поздно начатое лечение значительно ухудшают прогноз.
• Осложнениями травматических повреждений плеча могут быть разрыв мышечносухожильной капсулы плечевого сустава, хроническая боль в плече и мышечная слабость, отрыв губы суставной впадины лопатки, переломы, слипчивый капсулит, привычный вывих, повреждение плечевого нервного сплетения, повреждение подмышечных нерва или артерии.
• Ранняя мобилизация сустава способствует предотвращению слипчивого капсулита.