KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Пока не доказано обратное, считайте, что доставленный в ОРИТ новорожденный нуждается в реанимационных мероприятиях
• Необходимость в реанимационных мероприятиях у младенцев наиболее часто возникает после ускоренных родов, аспирации мекония, при недоношенности, большом возрасте роженицы, наличии у нее при беременности СД, АГ или множественных гестозов, наркомании или токсикомании, родового сепсиса, использовании анестетиков и седативных препаратов незадолго перед родами
• Патофизиологические особенности новорожденных:
  • после родов происходят два важнейших события: удаление из альвеол жидкости и перенаправление кровотока в сосуды малого круга
  • удаление жидкости и расправление альвеол совершаются в ходе нескольких первых вдохов
  • пропорционально времени контакта легких и кислорода сосудистое сопротивление в системе малого круга снижается, что приводит к увеличению легочного кровотока; персистирование гипоксии, однако, способствует сохранению право-левого сброса крови через артериальный (боталлов) проток и поддержанию фетального кровообращения
Выживаемость преждевременно рожденных на 24-й неделе составляет 30%; при родах ранее 22-й недели случаи выживания крайне редки

Симптоматика

• Симптомами, указывающими на послеродовой дистресс, являются брадикардия (ЧСС
• Причиной брадикардии всегда следует считать гипоксию, пока не доказано иное
• Обращайте внимание на наличие любого количества мекония в околоплодных водах
• Другие возможные проявления
  • шок: тахикардия, артериальная гипотензия, неэффективное дыхание, сниженное кровенаполнение капилляров, цианоз
  • судорожная активность: тонические, клонические, тонико-клонические или локальные судороги
  • гипогликемия: апноэ, цианоз, сонливость или возбуждение, судороги, ацидоз, шок

Диагностика

• Во всех случаях немедленно определите уровень глюкозы в крови (у подвергшихся родовому стрессу новорожденных быстро развивается гипогликемия)
• Поддерживайте необходимую температуру тела путем обтирания кожи и применения специальных обогреваемых столиков
• Поддерживайте проходимость дыхательных путей с помощью аспирации содержимого носовых ходов и рта специальным отсосом
• Поддерживайте дыхание (при необходимости):
  • во всех случаях - дыхание 100% увлажненным кислородом
  • при наличии апноэ, цианоза и/или ЧСС< 100 уд./мин - вспомогательное дыхание с помощью маски и мешка с частотой 40 раз в минуту
  • при отсутствии заметных улучшений в течение, нескольких минут - интубация трахеи
• Поддерживайте кровообращение: устраните брадикардию с помощью адекватной оксигенации, непрямого массажа сердца (обхватите грудную клетку кистями обеих рук, большие пальцы рук поместите на грудину, совершайте компрессии в ритме 120 раз в минуту) и адреналина (при неэффективности массажа сердца)
• Для объективной оценки состояния новорожденных на 1-й и 5-й минутах после родов подсчитывается индекс по шкале Апгар (учитываются ЧСС, выраженность дыхательных усилий, наличие/отсутствие цианоза, мышечный тонус, рефлексы)

Дифференциальный диагноз

• Недоношенность
• Внутриутробные инфекции
• Аспирация мекония
• Подавление дыхательного центра при использовании наркотиков
• Гипогликемия
• Кровотечение (при отслойке или отделении плаценты)
• Судорожный синдром
• Шок (например, септический)
• Врожденные пороки сердца
• Диафрагмальная грыжа
• Гастрошизис

Лечение

• Этапы реанимационных мероприятий (АВС), как указано выше
• Оцените наличие мекония
  • если воды густо окрашены меконием, проведите его аспирацию из носа, рта и глотки сразу после рождения головки плода
  • после родов немедленно интубируйте новорожденного, подсоедините аспиратор к интубационной трубке и, перемещая ее в трахее, проводите аспирацию до прекращения поступления мекония по трубке
  • перед началом вспомогательной ИВЛ санируйте дыхательные пути
• При гипогликемии введите глюкозу (у младенцев избегайте введения 40% и 50% растворов, так как их осмолярность слишком высока)
• При наличии брадикардии или асистолии, рефрактерных к ИВЛ и массажу сердца, введите адреналин (внутривенно или в интубационную трубку)
• Если известно, что перед родами применялись наркотические анальгетики новорожденным с соответствующими симптомами (апноэ, респираторный дистресс, сонливость) введите налоксон
• При длительных реанимационных мероприятиях для коррекции ацидоза введите гидрокарбонат натрия
• При кровотечении в момент родов - восполните дефицит жидкости и проведите трансфузию компонентов крови
• При персистирующей артериальной гипотонии - инфузия допамина

Важные замечания

• Наиболее частой причиной брадикардии является гипоксия
• Все реанимированные новорожденные должны быть госпитализированы в ОРИТ
• Исход зависит от этиологии состояния, а также от длительности и эффективности самой реанимации
• Осложнения гипоксии и шока: токсическое повреждение головного мозга, судорожный синдром, синдром неадекватной секреции
АДГ, почечная недостаточность, повреждение миокарда и некротический энтероколит