Может регистрироваться вторичная остановка раскрытия шейки матки, когда в период максимального подъема на кривой Фридмана в активной фазе родов раскрытие прекращается на 2 ч или более.
Диагностика.
Для постановки диагноза вторичной остановки раскрытия шейки матки требуется проведение не менее двух влагалищных исследований с интервалом в 2 ч, подтверждающих отсутствие раскрытия за этот период времени. Остановка должна быть зарегистрирована во время фазы максимального подъема на кривой раскрытия шейки, чтобы не спутать ее с затянувшейся латентной фазой (нарушение, которое происходит, когда1 фаза максимального подъема еще не началась) или затянувшимся замедлением (нарушение, которое отмечается, когда фаза максимального подъема уже закончилась).
Частота.
Наиболее частым нарушением, наблюдающимся во время активной фазы родов, является вторичная остановка раскрытия шейки матки. Sokol и соавт. отметили это осложнение у 6,8% первородящих и у 3,5% повторнородящих женщин. Эти цифры значительно ниже представленных Friedman и Knoll: 11,7% — Для первородящих и 4,8% — для повторнородящих женщин. Во всяком случае данная аномалия родовой деятельности чаще встречается у первородящих женщин и нередко является компонентом таких ситуаций, когда одновременно наблюдается несколько аномалий родовой деятельности.
Этиология.
При вторичной остановке раскрытия шейки матки примерно в 50% случаев этиологическим фактором является несоответствие размеров плода и таза роженицы. Как будет обсуждено ниже, столь высокая частота несоответствия заставляет проводить строгую оценку соотношения размеров плода и таза матери в каждом случае при обнаружении этой аномалии родовой деятельности.
Friedman и Sachtleben показали, что у 44,6% рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки матки имелось подтвержденное несоответствие размеров плода и таза матери. Другими этиологическими факторами являются неправильное положение головки плода, излишний наркоз и регионарная анестезия. Довольно часто наблюдается сочетание двух или более из указанных факторов, включая и несоответствие.
Ведение.
После постановки диагноза вторичной остановки раскрытия шейки прежде всего следует определить соотношение размеров плода и таза роженицы с целью документированного подтверждения наличия несоответствия для исключения ненужной и потенциально опасной стимуляции родовой деятельности. Проблема заключается в том, что существующие сегодня методы оценки соотношения размеров плода и таза матери недостаточно чувствительны. Клиническая оценка этих параметров яшгяётся неточной, ввиду чего возникают серьезные опасения относительно надежности их определения с помощью рентгенологического исследования.
Наиболее важным клиническим приемом, применяемым для оценки соотношения размеров плода и таза матери, является проба, предложенная Гиллисом и Мюллером. Для ее выполнения акушер проводит влагалищное исследование перед схваткой или в самом ее начале. При достижении пика схватки делается попытка протолкнуть предлежащую часть плода в малый таз посредством надавливания свободной рукой на дно матки. В то же время рукой, введенной во влагалище, стараются определить возможное опускание в малый таз роженицы предлежащей части плода при толчкообразном надавливании свободной рукой врача на брюшную стенку в области дна матки. Если предлежащая часть продвигается очень незначительно или вовсе неподвижна, то вероятность наличия несоответствия между размерами плода и таза матери весьма высока. Если же предлежащая часть легко продвигается в малый таз, то несоответствие маловероятно.
У беременных с вторичной остановкой родов и ограниченной подвижностью плода при пробе Гиллиса — Мюллера необходимо провести следующую оценку с помощью рентгенографической пельвиметрии. При этом следует определить не только размеры малого таза роженицы, но и соотношение размеров плода с размерами таза матери. Не имеет особого смысла измерять диаметры костного таза и устанавливать наличие (или отсутствие) несоответствия путем сравнения результатов измерений с некоторыми условными стандартами, когда они должны оцениваться по отношению к размерам головки плода. В связи с этим метод, предложенный Ball и модифицированный Friedman и Taylor., является лучшим рентгенологическим способом обследования рожениц с остановкой раскрытия шейки матки. Необходимо сделать два снимка (переднезадний и боковой, центрированные на область малого таза) и обязательно оба — в положении женщины стоя. Расстояние между источником излучения и пленкой должно быть постоянным (от 100 до 110 см). Оно должно быть известно акушеру, так как номограммы, полученные для расчетов, основываются на одном из этих двух значений. Получив значения прямого и поперечного размеров входа в таз, интерспинального размера и окружности головки плода, вносят поправку с учетом расстояния объект — рентгеновская пленка. Наконец, скорригированные размеры малого таза переводят в емкости, а окружность головки плода — в объем. Затем уже сравнивают эти значения, определяя соотношение размеров плода и таза матери. Если объем головки плода превышает вместимость входа в малый таз более чем на 50 мл или интерспинальную емкость более чем на 200 мл, это свидетельствует об абсолютном несоответствии. Если же полученные значения составляют соответственно менее 50 мл и 150—200 мл, они указывают на относительное несоответствие размеров плода и таза матери. Если емкость входа в малый таз равна (или больше) объему головки плода или интерспинальная вместимость меньше объема головки (до 150 мл), несоответствие отсутствует.
Пельвиметрия дает возможность диагностировать абсолютное несоответствие размеров плода и таза матери и исключить дальнейшие попытки родоразрешения через естественные родовые пути приблизительно у 1/3 женщин с вторичной остановкой раскрытия шейки матки. Еще у 1/3 рожениц отмечаются пограничные показатели, у 1/3 несоответствие размеров отсутствует. При подтверждении клинического несоответствия необходимо без дальнейшей отсрочки произвести родоразрешение путем кесарева сечения.
Роженицам с положительной пробой Гиллиса — Мюллера (адекватное опускание головки плода при надавливании снаружи на дно матки) и с правильным или пограничным соотношением размеров плода и таза матери (по данным пельвиметрии) требуется стимуляция родовой деятельности в условиях инвазивного мониторного наблюдения (внутриматочный катетер и кожный электрод плода). У большинства этих рожениц отмечается сниженная активность матки, что проявляется в характере схваток, которые бывают редкими (интервалы между ними более 3 мин), кратковременными (продолжительность 40 с или менее) и недостаточно мощными (менее 50 мм рт. ст. на высоте сокращения). В большинстве случаев в результате разумного внутривенного применения окситоцина и повышения активности матки удается устранить нарушения, связанные с остановкой родовой деятельности, и добиться нормального рождения плода.
У некоторых рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки и нормальными или пограничными результатами пельвиметрии (как при пробе Гиллиса — Мюллера, так и при рентгенологическом исследовании) наблюдается достаточно хорошая родовая деятельность (схватки каждые 2—2'/г мин длительностью 60 с; давление на высоте схватки более 50 мм рт. ст.). Существуют противоречивые мнения о ведении таких беременных. Некоторые акушеры считают активность матки вполне удовлетворительной, а дополнительную стимуляцию нежелательной и даже иногда опасной. По мнению других, активность матки снижена, поскольку она не приводит к достаточному раскрытию шейки. Они считают необходимой искусственную стимуляцию, если у беременной не обнаружены клинические или рентгенологические признаки несоответствия между размерами плода и тазом матери. Мы разделяем вторую точку зрения и считаем, что во многих подобных случаях возможна успешная осторожная стимуляция окситоцином. Здесь сделан акцент на слове осторожная стимуляция, так как применение окситоцина у рожениц с достаточно эффективной родовой деятельностью может быть опасным и должно осуществляться с чрезвычайной осмотрительностью. Лечение необходимо начинать с введения окситоцина со скоростью 0,5 мЕД/мин, и если при тщательной оценке не будет обнаружено признаков гиперстимуляции или угрожающего состояния плода, то можно периодически повышать дозу препарата на 0,5 мЕД с перерывом в 20 мин. В таких случаях не следует превышать максимальную дозу 0,5 мЕД/мин.
При данном ведении рожениц возникает вопрос — как долго и в каком количестве следует вводить окситоцин, чтобы добиться повышения активности родовой деятельности. Friedman и Sachtleben сообщают, что почти у всех рожениц эффект наблюдается в пределах 6-часового периода стимуляции, хотя у 85% положительная реакция отмечалась в первые 3 ч. Положительная реакция в ответ на стимуляцию характеризуется появлением подъема на кривой раскрытия шейки матки. Поэтому часовой период нормальной активности матки (после остановки) создает достаточные условия для восстановления родовой деятельности у рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки, получающих лечение окситоцином. Если по прошествии 3-часового периода стимуляции и более активной родовой деятельности не происходит дальнейшего раскрытия шейки матки, то дальнейшие попытки добиться родоразрешения через естественные родовые пути являются необоснованными и роды следует закончить операцией кесарева сечения.
При хорошем эффекте от стимуляции окситоцином подъем на кривой раскрытия шейки матки после остановки может быть таким же или даже выше, чем до нее. В этих случаях прогноз благоприятный и имеются все возможности для проведения влагалищных родов. В случае отсутствия реакции на окситоцин или при подъеме на кривой раскрытия шейки матки, меньшем, чем до остановки, необходимо серьезно переоценить ситуацию, так как во многих подобных случаях при первой оценке было пропущено несоответствие между размерами плода и таза матери. Следует повторить прием Гиллиса — Мюллера и внимательно проанализировать рентгенограммы и результаты пельвиметрии, чтобы установить источник ошибки. Как правило, в таком случае рабочим диагнозом должно быть несоответствие, а лечение должно заключаться в оперативном родоразрешении (кесарево сечение). Бремя доказательства ложится на плечи того акушера, который ставит диагноз или выбирает другой вид лечения.
Имеются некоторые различия в природе и исходе вторичной остановки раскрытия шейки матки в зависимости от времени развития остановки в процессе родов. Действительно, ранняя остановка нередко связана с несоответствием размеров плода и таза матери и требует хирургического вмешательства гораздо чаще, чем остановка, появившаяся в активной фазе родов. Кроме того, когда при ранней остановке наблюдается хорошая реакция на стимуляцию окситоцином, то подъем кривой раскрытия шейки матки после остановки обычно выше того, который отмечен до нее, и имеется отличный шанс для проведения влагалищных родов. Другими словами, нечасто ранняя остановка поддается коррекции, но те случаи, при которых наблюдается хорошая реакция на окситоцин, имеют благоприятный прогноз.
При повторной остановке раскрытия шейки матки необходимо закончить роды кесаревым сечением, если только не удается установить наличие других факторов, кроме несоответствия размеров (эпидуральная анестезия, передозировка седативных средств), которые могли бы послужить причиной повторной остановки. Как это было справедливо для тех ситуаций, когда у беременных не появлялось ответа после стимуляции окситоцином в течение 3 ч, при повторной остановке раскрытия шейки бремя доказательств ложится на плечи врача, считающего, что этиологическим фактором является не несоответствие, и выбирающего иной план лечения (не кесарево сечение).
Прогноз.
Высокая частота несоответствия размеров плода и таза у рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки матки заставляет с осторожностью высказываться о прогнозе этих состояний. С помощью пельвиметрии по Ball можно определить наличие абсолютного несоответствия размеров у 25—30% женщин с этой аномалией родовой деятельности. После достаточна активной попытки нормализовать течение родовой деятельности выясняется, что еще у 10-15% рожениц (у большинства из которых имеется пограничное несоответствие размеров плода и таза матери) не наблюдается эффекта лечения и они требуют окончания родов путем кесарева сечения. У остальных рожениц (приблизительно 55%) роды заканчиваются через естественные родовые пути.