Замедленное опускание — это патологически замедленный темп опускания предлежащей части плода. Определение данного состояния меняется в зависимости от числа родов у женщины: у первородящих о наличии такой аномалии свидетельствует максимальный наклон на кривой опускания предлежащей части плода, равный 1 см/ч или менее; о наличии этой патологии у женщины с повторными родами можно говорить в том случае, если максимальный наклон на кривой опускания равен 2 см/ч или менее.
Диагностика.
Как и при затянувшейся активной фазе раскрытия шейки матки, для постановки диагноза замедленного опускания необходимо определить тенденцию к опусканию. Она может быть высчитана на основании данных двух влагалищных исследований, проведенных с интервалом в 1 ч, однако точность диагноза возрастает, если период наблюдения длится 2 ч и включает как минимум три влагалищных исследования.
Нормальная тенденция опускания предлежащей части плода для первородящих составляет 3,3 см/ч; значения 5-го перцентиля равны 0,96 см/ч. У многорожавших она равна 6,6 см/ч; значения 5-го перцентиля — 2,1 см/ч. Показатели ниже 1 см/ч для первородящих и менее 2 см/ч для женщин с повторными родами являются отклонением от нормы.
Частота.
Friedman и Sachtleben сообщают, что замедленное опускание предлежащей части плода наблюдается в 4,7% родов.
Этиология.
Несоответствие между размерами плода и таза матери, передозировка транквилизаторов, регионарная анестезия и неправильное предлежание плода — настолько частые факторы при замедленном опускании, что им следует отвести этиологическую роль. При этом виде аномалии родов несоответствие размеров встречается у 26,1% первородящих и у 9,9% женщин с повторными родами.
Аналогично остановке опускания замедленное продвижение предлежащей части плода наблюдается при крупных его размерах (масса тела более 4000 г). Friedman и Sachtleben отметили, что у матерей с замедленным опусканием плода 9% новорожденных имели массу тела более 4000 г (4,2% — у женщин без этой аномалии родовой деятельности). Нетяжелые виды неправильного предлежания плода (затылок обращен кзади, поперечное стояние головки, асинклитизм), которые в большинстве случаев не играют существенной роли при нормальных размерах плода, становятся важными причинными факторами развития аномалий родовой деятельности при крупном плоде. Неправильное предлежание плода при его крупных размерах часто имеет принципиальное значение при родах через естественные родовые пути или посредством кесарева сечения.
Ввиду широкого использования в последние годы эпидуральной анестезии она стала важным этиологическим фактором нарушений родовой деятельности, связанных с опусканием предлежащей части плода. Вызванная эпидуральной анестезией блокада чувствительных корешков спинномозговых нервов влияет на способность роженицы тужиться во втором периоде родов. Природа данных нарушений состоит в прерывании рефлекторной связи, обеспечивающей возможность тужиться и (или) в частичном параличе мышц брюшной стенки роженицы. У женщин, у которых во время родов применялась эпидуральная анестезия, гораздо чаще наблюдаются нарушения опускания предлежащей части плода; у них чаще производят кесарево сечение и наложение акушерских щипцов.
У многорожавших женщин распространенным этиологическим фактором замедленного опускания плода является недостаточность изгоняющих сил матки во втором периоде родов. При хороших схватках во время активной фазы у них иногда наблюдается снижение активности матки при полном раскрытии шейки и относительно высоком стоянии предлежащей части плода (от —1 до +1), что можно определить на основании клинических признаков (схватки становятся значительно более редкими и короткими) с помощью внутриматочного катетера. Эту нетрудную проблему можно устранить посредством осторожной стимуляции окситоцином.
Ведение.
Первоочередной задачей ведения является исключение таких очевидных причин осложнения, как эпидуральная анестезия, передозировка седативных средств, неправильное предлежание плода и крупные его размеры. При отсутствии этих факторов следует заподозрить наличие несоответствия между размерами плода и таза матери, особенно у первородящих женщин, у которых оно наблюдается приблизительно в 30% случаев. Для решения этого вопроса необходимо определить размеры таза с помощью клинических методов (прием Гиллиса — Мюллера). При выявлении несоответствия следует произвести пельвиметрию по Ball. Рентгенологическая оценка размеров таза и плода требуется также в тех случаях, когда задержка опускания переходит в полную его остановку, что отмечается у большинства рожениц при замедленном опускании плода и крупных его размерах.
Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение установленного этиологического фактора. При эпидуральной анестезии или передозировке седативных средств применяется выжидательная тактика до периода снижения действия этих факторов. При несоответствии между размерами плода и таза матери требуется родоразрешение посредством кесарева сечения, при слабых схватках — стимуляция окситоцином. Кесарево сечение также является методом выбора при ведении рожениц с неправильным предлежанием крупного плода.
Прогноз.
Прогноз родов при замедленном опускании предлежащей части плода в значительной степени зависит от возможного наступления вслед за этим полной остановки продвижения плода по родовому каналу. Роженицы, у которых наблюдается постоянное опускание предлежащей части плода, имеют хороший прогноз в плане неосложненных родов через естественные родовые пути (приблизительно 65% случаев). У 25% из них возникает необходимость применения акушерских щипцов. Если замедленное опускание предлежащей части плода осложняется еще и его остановкой, то прогноз становится неблагоприятным: в 43% случаев это приводит к операции кесарева сечения, в 18% - к родам с применением акушерских щипцов. Кроме того, у женщин с замедленным прохождением плода по родовому каналу, у которых проводили стимуляцию окситоцином или применяли акушерские щипцы, перинатальная смертность достигает 69%, частота низкой оценки по шкале Апгар—32%.