Продолжительная фаза замедления (см. рис. 19, линия В) характеризуется увеличением ее длительности у первородящих более чем на 3 ч, у повторнородящих — более чем на 1 ч. В нормальных условиях средняя продолжительность фазы замедления составляет у первородящих 54 мин, у многорожавших— 14 мин.
Диагностика.
Для диагностики наличия продолжительной фазы замедления необходимо произвести как минимум два влагалищных исследования с интервалом между ними, равным 3 ч у первородящих и 1ч — у повторнородящих женщин. Обычно производят более двух исследований в течение того времени, которое требуется для постановки диагноза.
Во время нормальных родов фазу замедления трудно установить без частых влагалищных исследований в конце активной фазы. Однако при появлении аномалий в фазе замедления ее нетрудно выявить, если она не будет завуалирована развитием других сопутствующих аномалий родовой деятельности. Подобные ситуации наблюдаются часто; приблизительно в 70% случаев затянувшаяся фаза замедления встречается наряду с продолжительной активной фазой раскрытия шейки или с остановкой продвижения плода по родовому каналу. В таких случаях диагноз удается поставить не всегда, так как наибольшее внимание уделяется определению сопутствующих нарушений.
Частота.
Sokol и соавт. наблюдали затянувшуюся фазу замедления у 0,8% первородящих и у 1,7% повторнородящих женщин. Friedman установил, что эта патология может осложнять до 5% родов. В любом случае она является самой редкой из всех аномалий родовой деятельности.
Этиология.
Наиболее часто затянувшаяся фаза замедления обусловлена неправильным предлежанием плода. У 40,7% многорожавших женщин наблюдалось головное предлежание плода с затылком, обращенным кзади, у 25,4 %—поперечное стояние головки. Их частота у первородящих составила соответственно 26,3 и 60%. Несоответствие размеров плода и таза матери являлось этиологическим фактором приблизительно у 15% женщин с этим нарушением родовой деятельности. Судя по имеющимся данным, затянувшаяся фаза замедления часто наблюдается при родах, осложненных затрудненным прохождением плечевого пояса плода (дистоция).
Ведение.
Оно зависит прежде всего от характера опускания предлежащей части плода. Если более продолжительное замедление отмечается при вполне соответствующем опускании предлежащей части плода (особенно если она находится ниже уровня остей подвздошных костей таза), то наличие диспропорции мало вероятно и прогноз для влагалищных родов благоприятный. Если же фаза замедления развивается при высокостоящей предлежащей части (особенно когда она сопровождается остановкой опускания), то ситуация достаточно серьезная — весьма вероятно несоответствие размеров плода и таза матери. В первом случае (остановка в положении +1 или более низкое стояние) наиболее частыми причинами являются неправильное предлежание плода (затылок обращен кзади, поперечное стояние головки), передозировка седативных средств, эпидуральная анестезия. Обычно ведение заключается в осторожной стимуляции окситоцином или в наблюдении за беременной в ожидании прекращения или снижения влияния седативных средств или анестезии. Второй группе рожениц (предлежащая часть плода находится выше 0) необходима срочная пельвиметрия по Ball; дальнейшее развитие родов допускается только при исключении несоответствия между размерами плода и таза роженицы.
Число предыдущих родов у женщины не должно влиять на план ведения. При данном типе нарушений родовой деятельности частота несоответствия практически одинакова у первородящих (15,8%) и повторнородящих (15,3%) женщин.
Прогноз.
Согласно данным Friedman, более 50% первородящих и около 30% повторнородящих женщин требуют родоразрешения путем наложения полостных акушерских щипцов. Применение щипцов (поворот при наложении щипцов) потребовалось 40% первородящих женщин и 16,9% рожениц с повторными родами; кесарево сечение произведено соответственно у 16,7 и 8,5% рожениц. Такое различие, возможно, объясняется более частой и интенсивной стимуляцией матки у многорожавших женщин. Каким бы ни было объяснение, прогноз данной аномалии родовой деятельности хуже у женщин с первой беременностью.