Латентная фаза — это время между началом родовой деятельности и началом активной фазы (подъем кривой, обозначающей раскрытие шейки матки). Средняя продолжительность латентной фазы у первобеременных женщин составляет 8,6 ч, у повторнородящих — 5,3 ч; границы 95-го перцентиля составляют 20,6 ч для первородящих и 13,6 ч — для повторнородящих.
Затянувшаяся латентная фаза.
На затянувшуюся латентную фазу указывает промежуток времени между началом родовой деятельности и подъемом кривой раскрытия шейки матки, который превышает 20 ч у первородящих женщин и 14 ч у повторнородящих.
Диагностика.
Наиболее частыми проблемами, связанными с диагностикой затянувшейся латентной фазы, являются затруднения в определении времени начала родовой деятельности и начала активной фазы. Во многих случаях трудно выявить различия между ложными родами и латентной фазой родов. Кроме того, иногда сложно решить, является ли это затянувшейся латентной фазой или ранней вторичной остановкой раскрытия шейки матки.
Проблема проведения дифференциальной диагностики между латентной фазой родов и ложными родами не играет решающей роли до тех пор, пока акушер избегает таких активных вмешательств, как амниотомия или стимуляция родовой деятельности. В действительности как ложные роды, так и затянувшаяся латентная фаза являются неопасными состояниями, и выжидательная тактика не приносит вреда ни ребенку, ни матери. В противоположность этому вмешательство может привести к целому ряду осложнений и, следовательно, к перинатальной и материнской заболеваемости.
Лучшим критерием распознавания ложных родов и исключения затянувшейся латентной фазы служитоценка данных состояний. Если у беременной с регулярными схватками без изменений матки родовая деятельность прекращается после назначения 0,015 г морфина или 0,2 г секобарбитала, то можно говорить о ложной родовой деятельности. К сожалению, ретроспективный диагноз не может быть применим на практике. Лучшим способом исключения подобных ошибок является точное определение времени начала родовой деятельности. Фридман указывает, что появление регулярных сокращений матки, заставляющих беременную обратиться в родильный дом для госпитализации, служит самым надежным признаком начала родов. Однако другие авторы адекватным признаком, начала родов считают только сглаживание и раскрытие шейки; матки.
Более важное значение имеет проведение дифференциальной диагностики между затянувшейся латентной фазой и ранней вторичной остановкой раскрытия шейки матки. Первое состояние является неопасным, тогда как второе — связано со значительным риском несоответствия размеров плода тазу роженицы. С постановкой диагноза проблем обычно не бывает, если за беременной проводилось наблюдение в течение нескольких часов в родильном доме, в результате чего был зарегистрирован четкий подъем кривой раскрытия шейки матки. Проблемы возникают, как правило, в тех случаях, когда беременные поступают с раскрытой на 3—4 см шейкой матки, с выраженным сглаживанием шейки, регулярными сокращениями матки, но в течение следующих нескольких часов дальнейшего раскрытия не происходит. У этих беременных может быть вторичная остановка раскрытия шейки матки или затянувшаяся латентная фаза. Поскольку при таком стечении обстоятельств дифференциальный диагноз невозможен, то лучше всего, допустив худшее (вторичная остановка раскрытия шейки матки), начать проведение необходимых диагностических и терапевтических мероприятий.
Частота.
Затянувшаяся латентная фаза — не слишком частое событие. Согласно данным Фридмана, она наблюдается у 1,45% первородящих и у 0,33%—повторнородящих женщин. Однако если суммировать случаи затянувшейся латентной фазы со случаями ее сочетания с другими аномалиями родовой деятельности, то частота возрастает до 2,31% у первородящих и 0,44% — у повторнородящих женщин. Sokol и соавт. выявили более высокую частоту этого нарушения родовой деятельности. Согласно их данным, оно наблюдается у 3,6% первородящих и у 4,2% — повторнородящих женщин, но авторы не проводили разграничений между только затянувшейся латентной фазой и затянувшейся латентной фазой в комбинации с другими нарушениями.
Этиология.
Наиболее частым этиологическим фактором (около 50% случаев), обусловливающим затянувшуюся латентную фазу у первородящих женщин, является раннее и излишнее применение седативных и обезболивающих средств во время родов. В подобных случаях восстановление нормального течения родов обычно происходит после прекращения действия этих лекарственных средств. Второй причиной развития осложнения у первородящих женщин служит недостаточная степень зрелости шейки матки в начале родов. Шейка остается плотной, несглаженной и нераскрытой.
Наиболее распространенная причина затянувшейся латентной фазы у повторнородящих женщин — развитие ложных родов. Если они наблюдаются приблизительно у 10% первородящих женщин с первоначальным диагнозом затянувшейся латентной фазы, то у многорожавших с тем же диагнозом они отмечаются более чем в 50% случаев. Различие в частоте ложных родов свидетельствует о том, насколько тяжело установить начало родов у повторнородящих женщин.
Ведение.
Существует два подхода к ведению беременных с затянувшейся латентной фазой: 1) соблюдение покоя и 2) стимуляция родовой деятельности окситоцином. Оба метода позволяют получить приблизительно одинаковые результаты, помогая устранить имеющиеся нарушения родовой деятельности примерно в 85% случаев. При выборе метода ведения необходимо учитывать степень усталости и беспокойства роженицы, главную причину данного осложнения (передозировка седативных средств, незрелая шейка), а также предпочтительность использования того или другого метода как для матери, так и для акушера.
Если решено избрать методом ведения соблюдение покоя (лечебный сон), то беременной следует внутримышечно ввести 0,015 г морфина с последующим назначением внутрь 0,2 г секобарбитала. Лечение является эффективным: подавляющее большинство женщин засыпают в пределах 1 ч после его начала и просыпаются через 4—5 ч с активной родовой деятельностью или без каких-либо ее признаков. При таком лечении имеется опасность столкнуться с двумя возможными проблемами. Первая из них заключается в ошибочном назначении большой дозы наркотических средств женщине с уже имеющейся активной фазой родов, которая может через короткий промежуток времени после лечения родить ребенка с признаками угнетения жизнедеятельности. Во избежание этого необходимо внимательно оценить состояние родовой деятельности еще до назначения лекарственной терапии. Если все-таки это произошло, следует перед родами предупредить педиатра, чтобы он был готов при необходимости начать соответствующее лечение новорожденного.
Второй проблемой является назначение небольших доз препаратов, которые часто оказываются неэффективными и ухудшают течение имеющегося осложнения. Рекомендованные выше дозы адекватны для большинства женщин и могут быть уменьшены только у рожениц небольшого роста и с низкой массой тела.
При решении начать стимуляцию родовой деятельности с помощью окситоцина используют его внутривенное капельное введение; при этом родовая деятельность должна находиться под мониторным контролем с применением электронного оборудования. Если родовая деятельность уже началась, то для ее перехода в активную фазу могут не потребоваться большие дозы препарата. Введение окситоцина необходимо начинать с 0,5-1,0 мЕД/мин, постепенно повышая дозу с 20—30-минутными интервалами. У большинства рожениц с латентной фазой родов эффект наблюдается при дозах окситоцина, не превышающих 8 мЕД/мин.
Терапевтической ошибкой, которой следует избегать при затянувшейся латентной фазе, является вскрытие плодного пузыря с целью ускорения развития родовой деятельности. Согласно данным Фридмана, амниотомия в этом случае не приносит успеха. Кроме того, поскольку прогноз при затянувшейся латентной фазе довольно благоприятный и лечение данного нарушения обычно заканчивается успешно, проведение кесарева сечения в таких случаях не оправдано, если нет других показаний, кроме аномалии родовой деятельности. Здравый смысл в проведении операции кесарева сечения при затянувшейся латентной фазе отсутствует.
Прогноз.
Затянувшаяся латентная фаза является неопасной аномалией, которая не влечет за собой никакого риска или представляет не слишком большую опасность для матери и ребенка. У подавляющего большинства (75%) рожениц с этой аномалией после окончания латентной фазы продолжается нормальная родовая деятельность, которая завершается нормальными родами. У меньшего числа женщин после окончания затянувшейся латентной фазы развивается другая аномалия, например вторичная остановка раскрытия шейки матки (у 6,9% рожениц) или продолжительная активная фаза (у 20,6%). При присоединении других аномалий родовой деятельности прогноз является неблагоприятным, так как довольно часто (примерно в 50% случаев) требуется операция кесарева сечения. Наконец, приблизительно у 10% рожениц с затянувшейся латентной фазой имеют место ложные роды.