Затянувшаяся активная фаза родов характеризуется замедленным раскрытием шейки матки. При этом скорость раскрытия составляет менее 1,2 см/ч у первородящих и менее 1,5 см/ч — у многорожавших женщин.
Диагностика.
Для постановки диагноза затянувшейся активной фазы необходимо наличие следующих условий.
Роженица должна находиться в активной фазе родов. Иногда при латентной фазе родов с раскрытием шейки на 3— 4 см может быть ошибочно поставлен диагноз затянувшейся активной фазы, когда еще не было зарегистрировано подъема кривой, характеризующего начало активной фазы родов.
Аномалии активной фазы родов.
Пунктир — нормальное раскрытие шейки матки во время активной фазы родов;
линия А — раскрытие шейки у рожениц с затянувшейся активной фазой;
линия Б — раскрытие шейки повторно приостанавливается, затем отмечается нормальный подъем кривой;
линия В — характер раскрытия шейки у рожениц с затянувшейся фазой замедления;
в этом случае раскрытие шейки идет нормально, пока не достигнет 8—9 см,
после чего оно патологически замедляется.
Родовая деятельность у роженицы еще не должна достигнуть фазы замедления. Иногда происходит путаница при определении затянувшейся фазы замедления (нарушение, обусловленное остановкой) и затянувшейся активной фазы (расстройство, связанное с увеличением продолжительности). Это особенно часто наблюдается при комбинированных аномалиях родовой деятельности (например, продолжительная активная фаза и затянувшаяся фаза замедления). Однако подобной путаницы не произойдет, если внимательно оценить показатели кривой, характеризующей процесс родов. В случае затянувшейся фазы замедления совершенно очевидно отсутствие раскрытия шейки матки к концу первого периода родов. В то же время для нарушения, связанного с увеличением продолжительности, характерно медленное раскрытие шейки матки, что приводит к изменению всей продолжительности активной фазы.
У роженицы должно быть произведено как минимум два влагалищных исследования с перерывом в 1 ч. Однако гораздо более точный диагноз можно поставить в том случае, если определение степени раскрытия шейки основывается на партограмме, построенной с учетом данных трех или четырех влагалищных исследований, выполненных в течение 3—4-часового периода.
Частота.
Продолжительная активная фаза наблюдается приблизительно в 2—4% случаев родов. Более чем в 70% случаев эта аномалия встречается в сочетании с остановкой родов или» с затянувшейся латентной фазой.
Этиология.
Наиболее частыми этиологическими факторам» являются излишнее применение седативных средств, проводниковая анестезия, неправильное предлежание плода, а также несоответствие размеров плода тазу роженицы. Диспропорция встречается в 28,1% случаев. В 70,6% случаев обнаруживается поперечное стояние стреловидного шва или предлежание плода с затылком, обращенным кзади.
Ведение.
Как и при ведении беременных с другими аномалиями родовой деятельности, лечение женщин с затянувшейся активной фазой зависит от лежащей в основе этого причины. Поскольку несоответствие между размерами плода и таза роженицы отмечается весьма часто, следует прежде всего заподозрить его наличие и провести клиническую оценку данного соотношения до начала терапевтических мероприятий. Если с помощью приема, предложенного Hillis и Muller, установлены нормальные размеры, следует обсудить роль возможного излишнего применения седативных средств или анестезии, а также неправильного предлежания плода.
Если вероятной причиной является излишнее применение седативных средств или анестезии, то следует выждать, пока не закончится их действие и, следовательно, самостоятельно устранится фактор, вызвавший угнетение родовой деятельности. В случае обнаружения одного из вышеуказанных неправильных предлежаний плода необходимо успокоить роженицу и подождать, пока развитие родовой деятельности достигнет такого момента, когда вмешательство станет возможным. При установлении несоответствия (по данным пельвиметрии) следует произвести кесарево сечение.
Часто при затянувшейся активной фазе выявление причинного фактора не представляется возможным. Размеры таза нормальные, при приеме Hillis — Muller отмечается четкое опускание предлежащей части плода, положение головки плода нормальное и не установлено влияния каких-либо факторов, тормозящих родовую деятельность. В таких случаях необходимо ввести внутриматочный катетер для точного определения появления сокращений матки. При наличии схваток с частотой более 3 мин и длительностью менее 40 с, приводящих к повышению внутриматочного давления менее чем на 50 мм рт. ст., наиболее вероятной причиной осложнения является недостаточная мощность изгоняющих сил матки, что служит показанием к осторожной стимуляции окситоцином. При нормальных схватках применение окситоцина, амниотомия и лечебный сон не принесут никакого успеха; раскрытие шейки матки будет продолжаться в замедленном темпе вплоть до окончания родов.
Если затянувшаяся активная фаза является частью комбинированных аномалий родовой деятельности, то роженицу следует вести в соответствии с нормами, разработанными для лечения наиболее значительных комбинированных осложнений. Так, если у роженицы наряду с затянувшейся активной фазой наблюдается остановка раскрытия шейки матки, то ее ведение определяет тактика, разработанная для вторичной остановки раскрытия шейки (более серьезное из этих двух аномалий родовой деятельности).
Прогноз.
Почти у 70% рожениц с затянувшейся активной фазой вслед за ней развивается одно из нарушений, связанное с остановкой раскрытия шейки матки или с остановкой опускания предлежащей части плода. У остальных женщин развитие родов продолжается в замедленном темпе, прогноз как для матери, так и для плода вполне благоприятный при отсутствии родовых травм.
Прогноз для рожениц, у которых после затянувшейся активной фазы развились нарушения вследствие остановки раскрытия шейки или опускания плода, довольно неблагоприятный. У 42% из них возникает необходимость в родоразрешении посредством кесарева сечения, у 20% —путем наложения акушерских щипцов. Прогноз в значительной мере зависит от появления на кривой определенного подъема, характеризующего раскрытие шейки матки. Кроме того, комбинированные нарушения связаны с плохим прогнозом, если они выявлены раньше, чем шейка матки раскроется на 6 см. Другим важным фактором прогноза родов является их число: у большинства многорожавших (83,3%) с комбинированными нарушениями родовой деятельности (замедление и остановка) лечение бывает эффективным и позже происходит раскрытие шейки матки. Только у 24% из них возникает необходимость в кесаревом сечении.