Этиология и патофизиология
• По определению, роды – это предшествующий рождению ребенка процесс, включающий схватки, открытие цервикального канала, сглаживание шейки матки и прохождение ребенка по родовым путям
• Преждевременные роды – это роды, произошедшие ранее 37 нед. беременности; факторами риска преждевременных родов являются дегидратация, большой паритет и инфекционные заболевания
• Роды в тазовом предлежании составляют около 4% от всех срочных родов; тазовое предлежание может препятствовать родоразрешению через естественные родовые пути и повышает риск интранатального страдания плода
• Излитие околоплодных вод обычно происходит во время родов, однако может предшествовать началу родовой деятельности (преждевременное излитие околоплодных вод)
• Околоплодные воды, содержащие меконий, являются потенциально инфицированными
• Дистоция плечиков: возникновение препятствия для выведения плечиков плода в области лонного сочленения во время родов
• Выпадение пуповины: выпадение петель пуповины во влагалище, где она может быть прижата предлежащей частью плода, что приведет к острой гипоксии
• Обвитие пуповины вокруг шеи плода: пуповина обвивается вокруг шеи плода
Дифференциальный диагноз
• ИМП
• Вульвовагинит
• Схватки Брекстона Гикса/прелиминарный период родов (кратковременные, нерегулярные схватки, не сопровождаемые изменениями шейки матки или продвижением плода)
• Преждевременная отслойка плаценты
• Предлежание плаценты
Симптоматика
• Изменение характера влагалищных выделений или увеличение их количества
• Появление водянистых сукровичных выделений
• Появляются схватки возрастающей частоты, интенсивности и длительности
• Боль в крестце
• Отхождение околоплодных вод, которое может описываться женщиной как «хлынувшая из влагалища вода»
• Ощущения давления на кости таза
Диагностика
• Проводится мониторинг витальных показателей матери и частоты сердцебиения плода
• Для исключения схваток Брекстона Гикса проводят мониторинг маточных сокращений (ведут партограмму)
• Для подтверждения отхождения околоплодных вод производят осмотр влагалища при помощи стерильных зеркал
- об отхождении вод свидетельствует скопление жидкости во влагалище, положительный тест с нитразином (полоска окрашивается в голубой цвет при повышении pH >7,0) и появление арборизации при высыхании жидкости, нанесенной на предметное стекло
- для исключения возможных инфекционных причин преждевременных родов и хориоамнионита проводятся соответствующие исследования (стрептококк группы В, возбудители СТЗ)
- отмечается присутствие мекония в околоплодных водах (они становятся густыми и приобретают зеленоватый оттенок)
- может быть обнаружено выпадение пуповины или ножки плода и ягодичное предлежание
• Затем в стерильных условиях проводится влагалищное исследование, которое позволяет оценить степень открытия цервикального канала, сглаживания (истончения) шейки матки и позицию плода
• При наличии влагалищного кровотечения любого характера, проведение влагалищного исследования или осмотра шейки на зеркалах противопоказано до тех пор, пока при помощи УЗИ не будет исключено предлежание плаценты
• УЗИ может также использоваться для определения предлежащей части плода и его позиции
Лечение
• Неосложненные роды
- после разгибания и рождения головки производят отсасывание слизи из носа и рта младенца
- выявляют обвитие пуповины вокруг шеи плода и по возможности его устраняют
- головка поворачивается на 90°, после чего рождаются плечики
- между двумя зажимами пересекается пуповина; при необходимости ребенку оказывается первая помощь
- путем бережного потягивания за пуповину рождают плаценту
• Роды в тазовом предлежании
- после рождения ягодиц поочередно рождаются ноги
- туловищу дают возможность родиться самостоятельно (тракция за тазовый конец может привести к запрокидыванию ручек)
- после поворота туловища рождается сначала передняя ручка, затем аналогичным образом задняя ручка
- тело ребенка следует держать параллельно полу (это препятствует переразгибанию шеи и обструкции дыхательных путей); для облегчения рождения головки оказывают давление над лоном
• Дистоция плечиков: для облегчения выведения плечевого пояса может потребоваться эпизиотомия, катетеризация мочевого пузыря, изменение положения тела роженицы (колени прижимаются к груди), давление рукой над лоном, применение приема «буравчика» или рождение сначала заднего плечика, а затем переднего
• Выпадение пуповины: чтобы устранить давление на пуповину, предлежащую часть подают назад, придерживая ее в этом положении до тех пор, пока не будет произведено экстренное кесарево сечение
• Преждевременные роды: при возникновении родов в сроке беременности менее 35 нед., для ускорения созревания легких плода назначают кортикостероиды, а с целью угнетения сократительной активности матки применяют токолитики (препараты магния, (β-адреномиметики)
Важные замечания
• По возможности, роженицу срочно транспортируют в родильное отделение, однако при появлении признаков дистресса плода может возникнуть необходимость в экстренном родоразрешении в условиях ОНП
• Госпитализируются все пациентки
• При необходимости, в отношении младенца осуществляется весь комплекс необходимых реанимационных мероприятий; относительно недоношенных детей следует проконсультироваться с врачами ОРН
• Показаниями для кесарева сечения является смешанное ягодичное или ножное предлежание, выпадение пуповины, предлежание плаценты и преждевременная отслойка плаценты
• Лекарственный токолиз при преждевременных родах должен производиться лишь после консультации с акушером-гинекологом