Повреждения, наносимые электричеством бытового и природного происхождения
Этиология и патофизиология
- Выделяют различные типы электрических потоков, среди которых различают бытовое электричество (110-220 В), высоковольтное электричество (>600 В) и разряд молнии (1 000 000 В)
- Сила электрического тока измеряется в амперах, ее величина прямо пропорциональна току и обратно пропорциональна сопротивлению (т.е. мокрая кожа или погружение в воду уменьшает сопротивление и увеличивает силу тока)
- Переменный ток вызывает тетанию мышц, что может помешать пострадавшему от-страниться от источника тока; постоянный ток вызывает сокращения мышц, в результате которых пострадавшего отбрасывает от источника тока
- Бытовое электричество характеризуется переменным током и является причиной половины всех смертей, вызванных воздействием тока (вследствие фибрилляции желудочков), однако данный вид электрического тока редко вызывает повреждение тканей
- Высоковольтное электричество характеризуется постоянным током (его действию могут быть подвержены лица, работа которых связана с силовыми кабелями, работники строительной и сельскохозяйственной сферы, а также жертвы ДТП) и нередко приводит к массивному повреждению мягких тканей при сохранении кожи
- Разряд молнии характеризуется постоянным током и вызывает асистолию; в редких случаях может вызывать повреждения глубоких тканей, так как разряд тока проходит не сквозь тело, по его поверхности
Дифференциальный диагноз
- Термические ожоги
- НМК
- Судорожный припадок
- Закрытая травма головы
- Повреждение спинного мозга
- Гипертензионная энцефалопатия
- Нарушения ритма сердца
- Ишемия сердца/инфаркт миокарда
- Отравления токсическими субстанциями
- Отравления ядовитыми веществами
- Гипогликемия
Симптоматика
- Симптомы поражения бытовым электричеством варьируют от чувства покалывания до боли, локальных ожогов, тетанических сокращений, вывихов, переломов костей и фибрилляции желудочков
- Поражение высоковольтным электрическим током/разрядом молнии
- ожоги кожи (возникают в месте входа и выхода электрического тока)
- повреждение мягких тканей под внешне не тронутой кожей (сильное при поражении высоковольтным электрическим током и минимальное при поражении молнией)
- остановка дыхания
- асистолия/нарушения ритма сердца
- центральная неврологическая симптоматика (спутанность сознания, кома, парез, судорожные припадки, утрата сознания, отек мозга)
- вывихи и/или переломы костей
- повреждение глаз
- разрыв барабанной перепонки
Диагностика
- Во всех случаях поражения электрическим током показано проведение ЭКГ и кардиомониторинга
- при поражении высоковольтным электрическим током или разрядом молнии может обнаруживаться асистолия или признаки ишемии миокарда (появление которых, однако, не связано с острой закупоркой сердечных сосудов)
- при поражении бытовым электричеством может возникать фибрилляция желудочков
- Помимо ЭКГ, иных диагностических исследований при поражении бытовым током обычно не требуется
- При поражении высоковольтным электрическим током или разрядом молнии дополнительно проводят ОАК, определяют концентрацию электролитов, проводят тесты функции почек, анализ крови на КФК, КК-МВ и миоглобин
- При наличии психических нарушений проводят рентгенографию головы и позвоночника
- Патогномоничными для удара молнией признаками являются поверхностные неожоговые отметины на коже, имеющие вид листа папоротника (рисунок Лихтенберга)
- Иногда, перед проведением фасциотомии при повреждении глубоких тканей, для более четкой локализации мертвой или поврежденной мышечной ткани проводят сканирование мышц с технецием-99
Лечение
- Учитывая большую потерю жидкости при ожогах, противоожоговая терапия должна включать массивную инфузию (при подозрении на травму ЦНС мониторируют появление отека мозга)
- Лечение нарушений ритма сердца проводится согласно протоколу ACLS - для восстановления сердечного ритма может потребоваться пролонгирование мероприятий ACLS/сердечно-легочной реанимации
- Поражение высоковольтным электрическим током или разрядом молнии
- производят иммобилизацию позвоночника и обеспечивают проходимость дыхательных путей
- при повреждении мышечной ткани назначают антибиотики
- при наличии повреждения глубоких мягких тканей в результате действия высоковольтного электричества (при поражении молнией данное повреждение встречается редко), производят фасциотомию/хирургическую обработку - показаниями для срочной фасциотомии являются обширные глубокие ожоги конечностей, выраженный отек конечности, снижение периферической пульсации и нарушение функции нерва
- Сортировка пострадавших при ударе молнии отличается от стандартных протоколов сортировки пострадавших при несчастных случаях - в первую очередь помощь оказывается неподвижным пациентам с обратимой асистолией, у которых нередко удается добиться полного восстановления неврологических функций
- У пострадавших от удара молнии следят за появлением признаков повышения ВЧД
- С целью лечения рабдомиолиза проводят инфузионную терапию, вводят основные растворы и диуретики
Важные замечания
- Поражения бытовым и промышленным электричеством могут быть одинаково летальными. что в первую очередь связано с их способностью вызывать остановку сердца
- Госпитализации подлежат все пострадавшие от действия высоковольтного электричества, все жертвы разряда молнии и все пораженные бытовым электричеством, имеющие какие-либо системные нарушения
- Не нуждаются в госпитализации пациенты, пострадавшие от бытового электричества, с минимально выраженными ожогами, нормальными результатами ЭКГ и при отсутствии эктопического ритма при проведении мониторинга кардиограммы
- Осложнениями поражения высоковольтным электричеством и разрядом молнии являются нарушения ритма сердца, почечная недостаточность, инфекция/сепсис, невропатия, ампутация, катаракта, трата слуха, неврологические дефициты (спастичность, спутанность сознания), панкреатит, шрамы и депрессия
- При ударе разрядом молнии ток проходит преимущественно по поверхности тела, а не сквозь него, благодаря чему повреждаются в основном поверхностные ткани , реже воз-никает компартмент-синдром, рабдомиолиз и почечная недостаточность