Острая боль в мошонке
Этиология и патофизиология
- В 90% случаев причинами острой боли в мошонке являются перекрут яичка, перекрут придатков яичка или острый эпидидимит
- Перекрут яичка (особенно подвержены годовалые мальчики и дети среднего подросткового возраста)
- возникает вследствие врожденной аномалии прикрепления яичка к мошонке (по типу «язык колокола»), встречающейся почти у 12% мужчин, при которой яичко может закручиваться вокруг семенного канатика
- нарушается артериальный и венозный кровоток, что приводит к ишемии
- в некоторых случаях перекрут возникает после травмы
- Острый эпидидимит (обычно в возрасте 20-30 лет)
- инфекция или воспаление придатка яичка, возникающее в результате ретроградного распространения патогенных микроорганизмов из уретры и мочевого пузыря
- у молодых людей возбудителями обычно являются Chlamydia и Gonorrhoeae, в более старшем возрасте Е. coli, Klebsiella или Pseudomonas
- Перекрут придатка (обычно в возрасте 3-13 лет): придаток яичка перекручивается вокруг собственной оси
Симптоматика
- Перекрут яичка
- внезапно возникшая сильная боль, интенсивность которой не зависит от положения тела
- часто развивается рвота
- яичко располагается в горизонтальной плоскости, в приподнятом положении, увеличено в объеме, диффузно болезненное
- Эпидидимит
- постепенное начало (заболевания развивается в течение суток и более)
- боль усиливается при стоянии
- приподнимание мошонки способствует устранению боли
- лихорадка, дизурические явления (рвота бывает редко)
- пальпаторная болезненность в области придатка яичка и/или предстательной железы
- Перекрут придатка яичка: внезапное начало; тошнота рвота и дизурические явления наблюдаются редко; на мошонке определяется симптом «синего пятнышка»
Диагностика
- В общем анализе мочи при перекрутах не выявляются какие-либо изменения мочевого осадка, однако при эпидидимите в моче обнаруживаются лейкоциты
- Лейкоцитоз крови является ненадежным признаком (определяется у 60% пациентов)
- При эпидидимите производят культуральное исследование мазков из уретры и окраску их по Граму
- При помощи переносного ручного допплерометрического аппарата можно определить отсутствие пульсации сосудов яичка, что будет указывать на перекрут
- В дифференциальной диагностике перекрута и эпидидимита применяют высокочувствительный и специфический метод - цветную допплерометрию, позволяющую при перекруте яичка определить снижение скорости кровотока в его сосудах
- При наличии убедительных признаков перекрута яичка следует провести немедленную хирургическую ревизию мошонки, не тратя времени на диагностические исследования
Дифференциальный диагноз
- Острое гидроцеле/варикоцеле
- Орхит (возникающий на фоне эпидидимита или изолированно от него, при эпидемическом паротите или других вирусных инфекциях)
- Травма яичка
- Рак яичка
- Почечная колика
- Абсцесс мошонки
- Гангрена Фурнье
- Пурпура Шенлейна-Геноха
- Паховая грыжа
- Аневризма брюшной аорты
Лечение
- Перекрут яичка
- до прихода консультанта-уролога следует попытаться произвести мануальное раскручивание перекрута: для этого яичко поворачивают по направлению от средней линии, ориентируясь на субъективные ощущения больного (уменьшение боли) и данные допплерометрии (при возможности ее проведения)
- при невозможности быстрого оказания помощи, для сохранения функции яичка мошонку охлаждают пакетами со льдом
- для окончательного устранения перекрута требуется хирургическое лечение
- Эпидидимит
- начинается эмпирическая антибиотикотерапия препаратами, активными в отношении микроорганизмов, чаще всего вызывающих эпидидимит в той возрастной группе, к которой относится пациент
- сексуально-активные молодые люди: препараты, активные в отношении Gonorrhoeae и Chlamydia (офлоксацин 10-21 день или цефтриаксон в/м однократно в сочетании с доксициклином 10 дней или однократным введением азитромицина)
- >35 лет: офлоксацин или ципрофлоксацин в течение 10-21 дня
- При перекруте придатка яичка срочного вмешательства не требуется; достаточно консервативной терапии (аналгезия и элевация мошонки), проводимой до тех пор, пока не наступит дегенерация придатка
Важные замечания
- Перекрут яичка
- неотложная урологическая помощь требуется в любом случае подозрения на перекрут яичка
- если коррекция была произведена в течение 4-6 ч после возникновения перекрута, функция яичка восстанавливается почти на 100%, однако при задержке с вмешательством на 24 ч и более положительный прогноз составляет всего 20%
- Эпидидимит: госпитализация требуется лишь в случае абсцесса яичка или мошонки или при возникновении генерализованной симптоматики
- Перекрут придатка яичка
- после подтверждения диагноза показано консервативное лечение в амбулаторных условиях
- при возникновении подозрений на перекрут яичка следует провести немедленную хирургическую ревизию мошонки