KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Боль является результатом стимуляции болевых рецепторов
• Острая боль - самая частая причина обращения за помощью в ОНП; обычно острая боль имеет объективную причину, после устранения которой, болевые ощущения купируются
• Хроническая боль может не иметь специфической причины и, как правило, с трудом поддается четкой характеристике и лечению
• Соматическая боль обычно локализуется в коже, подкожной жировой клетчатке или костях; боль чаще имеет четкую локализацию и хорошо поддается описанию
• Висцеральная боль исходит из внутренних органов, которые вместе с соматическими структурами могут формировать сегменты, иннервируемые одним нервным стволом; боль может быть локализованной и отраженной (рефлекторной)
• Нейрогенная боль может описываться как «стреляющая», «жгучая», «колющая» или «давящая» и локализуется в области, иннервируемой определенным нервом, или в отдельном дерматоме (например, ишиалгия, диабетическая невропатия)
• Психогенная боль плохо поддается описанию, а ее локализация редко соответствует определенному дерматому

Симптоматика

• Анамнез: восприятие боли зависит от возраста пациента, сопутствующей патологии, перенесенных ранее болевых приступов и культуральных особенностей
• Характеристика боли
  • факторы, провоцирующие или облегчающие боль
  • качественное описание боли
  • локализация боли и иррадиация
  • интенсивность боли
  • длительность болевых ощущений
• Интенсивность боли описывается в численном выражении (от 1 до 10), по визуальным признакам боли или по выражению лица пациента
• Различают острую и хроническую боль, умеренную и тяжелую боль, а также боль фактическую и вероятную
• Способы выражения боли у детей могут отличаться от таковых у взрослых (дети плачут, гримасничают, отказываются от еды)

Диагностика

• Диагностические мероприятия должны быть направлены на выявление причины боли; в некоторых случаях специфическую причину боли установить не удается
• До сих пор не существует диагностического метода, позволяющего окончательно дифференцировать симулированную и реальную боль; факт симуляции устанавливается методом исключения и на основании клинического суждения врача (подача судебного иска по инвалидности не исключает возможности существования реальной боли у пациента и не должна расцениваться как повод для симуляции)
• Еще одной сложной категорией пациентов являются наркоманы, которые, симулируя боль, пытаются бесплатно получить инъекцию наркотического вещества; они обычно имеют обширные знания об обезболивающих препаратах; во время беседы с врачом могут льстить, убеждать, манипулировать специализированной терминологией, могут пытаться контролировать разговор; данные пациенты могут иметь в анамнезе несколько обращений по поводу расплывчато описываемого болевого синдрома - в этом случае пациентам в непредосудительной манере рекомендуют прием ненаркотических анальгетиков и указывают на необходимость дальнейшего обследования в амбулаторных условиях
• Инъекционные наркоманы нередко имеют реальную боль, для купирования которой им приходится назначать более высокие дозы наркотических анальгетиков

Дифференциальный диагноз

• Острая боль
• Усиление боли при хроническом ее характере может объясняться следующими факторами:
  • появление толерантности к существующим анальгетикам
  • появление новых патологических очагов (новые метастазы, кишечная непроходимость)
• Симуляция заболевания с корыстной целью (например, чтобы добиться назначения наркотических препаратов)

Лечение

• НПВП обладают противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим эффектами; осложнениями их приема могут быть желудочно-кишечные раапройства, язва желудка или почечная недостаточность (селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают менее выраженным побочным действием в отношении ЖКТ, чем традиционные НПВП, однако могут вызывать артериальную гипертензию и отеки)
• Ацетаминофен является обезболивающим и жаропонижающим препаратом, обладающим минимальными побочными действиями; при передозировке может оказывать токсическое действие на печень
• Аспирин - препарат преимущественно противовоспалительного действия, по сравнению с большинством других НПВП его обезболивающий эффект выражен незначительно; побочными эффектами являются язва желудка, желудочное кровотечение и почечная недостаточность
• При умеренной и тяжелой боли препаратами выбора являются опиоидные анальгетики; их побочные эффекты - угнетение дыхательного центра, тошнота и рвота, выраженный седативный эффект, запоры, толерантность, возможность возникновения лекарственной зависимости и последующей наркомании
• По обезболивающему эффекту трамадол аналогичен наркотическим анальгетикам, при этом он не вызывает привыкания
• Адъювантная терапия необходима для уменьшения потребности в наркотических анальгетиках и включает назначение миорелаксантов, антидепрессантов, противосудорожных препаратов, методики психосоматической реабилитации (биоуправление, или «biofeedback»), проведение акупунктуры и точечного массажа

Важные замечания

• Все пациенты, предъявляющие жалобы на боль, имеют право на обследование и обезболивающую терапию
• Не следует воздерживаться от проведения обезболивающей терапии, опасаясь, что аналгезия замаскирует клинические проявления заболевания или затруднит его диагностику
• Для снижения потребности в опиоидных препаратах их следует комбинировать с другими препаратами, обладающими обезболивающим действием (ацетоминофен + НПВП)
• Для достижения наилучшего обезболивающего эффекта, анальгетики следует назначать со строгой периодичностью
• При боли воспалительного характера назначают НПВП
• В случаях хронической боли больные могут быть направлены в специализированный центр
• У пожилых людей вероятность возникновения побочных эффектов при приеме обезболивающих препаратов значительно выше
• При кратковременном применении опиоидных анальгетиков вероятность развития наркотической зависимости очень мала