KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• При травме у беременных диагностические и лечебные мероприятия должны проводиться как в отношении матери, так и в отношении плода
• даже минимальная травма, полученная женщиной, может привести к отслойке плаценты и гибели плода
• физиологические изменения, свойственные беременности (учащение пульса на 20%, снижение АД на 20%, увеличение ОЦК на 50%), могут маскировать проявления шока
• нарушение маточно-плацентарного кровотока развивается раньше, чем появляются признаки системной артериальной гипотензии у матери
• Травма у лиц пожилого возраста
• пожилые люди могут с трудом переносить даже незначительные травмы, что обусловлено снижением у них физиологического резерва
• следует учитывать, что на фоне приема некоторых лекарств (например, β-блокаторов) и при заболеваниях сердца компенсаторная тахикардия может не развиваться
• гиповолемия у пожилых людей характеризуется высоким риском ишемии внутренних органов
• Травма является ведущей причиной смерти детей в возрасте старше 1 года
• дети имеют значительный резерв компенсации; на фоне кажущегося стабильным состояния может быстро наступить декомпенсация

Симптоматика

• Травма у беременных
• следует оценить срок беременности (дно матки находится на уровне пупка при сроке беременности 20 нед.)
• при пальпации матки выявляют ее болезненность, сократимость
• жизнедеятельность плода оценивается по его сердцебиению
• У пожилых пациентов оценка состояния проводится как можно чаще (по причине возможности его быстрого ухудшения); важное значение имеет характер перенесенных заболеваний и принимаемых лекарственных препаратов
• У детей первыми проявлениями шока или гипоксии могут быть повышенная возбудимость, нарушения микроциркуляции и тахикардия, а не артериальная гипотензия, которая становится очевидной уже впоследствии

Диагностика

• У всех категорий пациентов следует придерживаться стандартной тактики ведения больных с травмой
• Беременные
• для определения необходимости введения Rh-иммуноглобулина, определяют резус-принадлежность крови, присутствие анти-Rh антител и проводят пробу Кпейхауера-Бетке (выявляет факт смешения материнской и плодовой крови)
• все необходимые методы диагностической визуализации проводят в условиях экранирования живота/малого таза
• с целью оценки состояния плода и выявления его дистресса у всех беременных проводят наружный фетальный кардиомониторинг (о внутриутробном страдании свидетельствуют бради- или тахиаритмия, отсутствие вариабельности сердечного ритма, наличие стойких или поздних децелераций); сокращения матки могут свидетельствовать об отслойке плаценты
• акушерское УЗИ не позволяет диагностировать все нарушения, возникающие при травме у беременных (в частности, с трудом выявляются разрывы матки и повреждения фетоплацентарного комплекса)
• Пожилые люди
• выявляют возможную причину травмы (синкопальные состояния, НМК/ТИА, нарушения ритма сердца, расслаивающая аневризма аорты, ИМ, АБА)
• учитывая недостоверность физикальных методов исследования у пожилых людей, у них следует широко использовать КТ и рентгенографию
• Дети
• для исключения внутричерепных повреждении может потребоваться проведение КГ головы

Дифференциальный диагноз

• Беременные; преждевременные роды, отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, фетоматеринская трансфузия, разрыв матки, травма плода, дистресс
• Пожилые люди; высокий риск образования субдуральной гематомы, высокий риск повреждения позвоночника, крупных сосудов, риск переломов, выраженная ишемия внутренних органов при кровопотере
• Травма у детей; высокий риск внутричерепной травмы

Лечение

• Травма у беременных
• в первую очередь следует стабилизировать состояние матери и как можно раньше привлечь к сотрудничеству специалистов-акушеров
• во избежание развития синдрома нижней полой вены правой половине тела беременной придается приподнятое положение, для чего под бок подкладывают свернутое одеяло
• при резус-отрицательной принадлежности крови назначают Rh-иммуноглобулин
• при недоношенном сроке беременности оценивается возможность пролонгирования беременности путем назначения токолитиков
• при выявлении признаков страдания плода или отслойки плаценты производят экстренное кесарево сечение
• при травматической остановке сердца у матери для спасения ребенка кесарево сечения должно быть произведено в течение 5 мин после возникновения асистолии; реанимационные мероприятия в отношении матери проводят по ходу операции
• Травма у пожилых людей
• ранний инвазивный мониторинг гемодинамических показателей позволяет улучшить прогноз, так как имеющаяся сопутствующая патология (например, ЗСН) может затруднять проведение инфузионной терапии
• во избежание развития гипоксии и нарушений микроциркуляции инфузионно-трансфузионную терапию следует проводить в должном объеме
• Травма у детей
• у детей дыхательные пути имеют свои анатомические особенности
• уровень АД не позволяет судить об адекватности реанимационных мероприятий, критерием их полноценности является восстановление нормальной микроциркуляции

Важные замечания

• Беременные
• госпитализация обычно требуется во всех случаях
• беременные могут быть выписаны только после консультации акушера-гинеколога, 4-часового кардиомониторинга и при отсутствии сократительной активности матки
• хирургическое вмешательство у матери не оказывает неблагоприятного влияния на перинатальный исход
• при оценке травмы следует учитывать возможность бытового насилия (является причиной травмы почти в 30% случаев)
• внутриутробный дистресс плода может иметь место даже при стабильном состоянии матери
• Пожилые люди
• характерна высокая летальность
• в 5—15% случаев причиной травмы является насильственное обращение
• контрольный осмотр должен быть произведен в ближайшее время после выписки
• у пожилых людей даже незначительное травмирующее воздействие может приводить к значительной заболеваемости
• Дети: при оценке травмы следует учитывать возможность насильственного обращения с ребенком; при необходимости ребенок может быть переведен в детский травматологический центр