Травма у особых категорий пациентов
Этиология и патофизиология
- При травме у беременных диагностические и лечебные мероприятия должны проводиться как в отношении матери, так и в отношении плода
- даже минимальная травма, полученная женщиной, может привести к отслойке плаценты и гибели плода
- физиологические изменения, свойственные беременности (учащение пульса на 20%, снижение АД на 20%, увеличение ОЦК на 50%), могут маскировать проявления шока
- нарушение маточно-плацентарного кровотока развивается раньше, чем появляются признаки системной артериальной гипотензии у матери
- Травма у лиц пожилого возраста
- пожилые люди могут с трудом переносить даже незначительные травмы, что обусловлено снижением у них физиологического резерва
- следует учитывать, что на фоне приема некоторых лекарств (например, β-блокаторов) и при заболеваниях сердца компенсаторная тахикардия может не развиваться
- гиповолемия у пожилых людей характеризуется высоким риском ишемии внутренних органов
- Травма является ведущей причиной смерти детей в возрасте старше 1 года
- дети имеют значительный резерв компенсации; на фоне кажущегося стабильным состояния может быстро наступить декомпенсация
Симптоматика
- Травма у беременных
- следует оценить срок беременности (дно матки находится на уровне пупка при сроке беременности 20 нед.)
- при пальпации матки выявляют ее болезненность, сократимость
- жизнедеятельность плода оценивается по его сердцебиению
- У пожилых пациентов оценка состояния проводится как можно чаще (по причине возможности его быстрого ухудшения); важное значение имеет характер перенесенных заболеваний и принимаемых лекарственных препаратов
- У детей первыми проявлениями шока или гипоксии могут быть повышенная возбудимость, нарушения микроциркуляции и тахикардия, а не артериальная гипотензия, которая становится очевидной уже впоследствии
Диагностика
- У всех категорий пациентов следует придерживаться стандартной тактики ведения больных с травмой
- Беременные
- для определения необходимости введения Rh-иммуноглобулина, определяют резус-принадлежность крови, присутствие анти-Rh антител и проводят пробу Кпейхауера-Бетке (выявляет факт смешения материнской и плодовой крови)
- все необходимые методы диагностической визуализации проводят в условиях экранирования живота/малого таза
- с целью оценки состояния плода и выявления его дистресса у всех беременных проводят наружный фетальный кардиомониторинг (о внутриутробном страдании свидетельствуют бради- или тахиаритмия, отсутствие вариабельности сердечного ритма, наличие стойких или поздних децелераций); сокращения матки могут свидетельствовать об отслойке плаценты
- акушерское УЗИ не позволяет диагностировать все нарушения, возникающие при травме у беременных (в частности, с трудом выявляются разрывы матки и повреждения фетоплацентарного комплекса)
- Пожилые люди
- выявляют возможную причину травмы (синкопальные состояния, НМК/ТИА, нарушения ритма сердца, расслаивающая аневризма аорты, ИМ, АБА)
- учитывая недостоверность физикальных методов исследования у пожилых людей, у них следует широко использовать КТ и рентгенографию
- Дети
- для исключения внутричерепных повреждении может потребоваться проведение КГ головы
Дифференциальный диагноз
- Беременные; преждевременные роды, отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, фетоматеринская трансфузия, разрыв матки, травма плода, дистресс
- Пожилые люди; высокий риск образования субдуральной гематомы, высокий риск повреждения позвоночника, крупных сосудов, риск переломов, выраженная ишемия внутренних органов при кровопотере
- Травма у детей; высокий риск внутричерепной травмы
Лечение
- Травма у беременных
- в первую очередь следует стабилизировать состояние матери и как можно раньше привлечь к сотрудничеству специалистов-акушеров
- во избежание развития синдрома нижней полой вены правой половине тела беременной придается приподнятое положение, для чего под бок подкладывают свернутое одеяло
- при резус-отрицательной принадлежности крови назначают Rh-иммуноглобулин
- при недоношенном сроке беременности оценивается возможность пролонгирования беременности путем назначения токолитиков
- при выявлении признаков страдания плода или отслойки плаценты производят экстренное кесарево сечение
- при травматической остановке сердца у матери для спасения ребенка кесарево сечения должно быть произведено в течение 5 мин после возникновения асистолии; реанимационные мероприятия в отношении матери проводят по ходу операции
- Травма у пожилых людей
- ранний инвазивный мониторинг гемодинамических показателей позволяет улучшить прогноз, так как имеющаяся сопутствующая патология (например, ЗСН) может затруднять проведение инфузионной терапии
- во избежание развития гипоксии и нарушений микроциркуляции инфузионно-трансфузионную терапию следует проводить в должном объеме
- Травма у детей
- у детей дыхательные пути имеют свои анатомические особенности
- уровень АД не позволяет судить об адекватности реанимационных мероприятий, критерием их полноценности является восстановление нормальной микроциркуляции
Важные замечания
- Беременные
- госпитализация обычно требуется во всех случаях
- беременные могут быть выписаны только после консультации акушера-гинеколога, 4-часового кардиомониторинга и при отсутствии сократительной активности матки
- хирургическое вмешательство у матери не оказывает неблагоприятного влияния на перинатальный исход
- при оценке травмы следует учитывать возможность бытового насилия (является причиной травмы почти в 30% случаев)
- внутриутробный дистресс плода может иметь место даже при стабильном состоянии матери
- Пожилые люди
- характерна высокая летальность
- в 5—15% случаев причиной травмы является насильственное обращение
- контрольный осмотр должен быть произведен в ближайшее время после выписки
- у пожилых людей даже незначительное травмирующее воздействие может приводить к значительной заболеваемости
- Дети: при оценке травмы следует учитывать возможность насильственного обращения с ребенком; при необходимости ребенок может быть переведен в детский травматологический центр