KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• На локализацию повреждения спинного мозга может указывать характер неврологической дисфункции
• По уровню сенсорного и моторного дефицита можно определить, является повреждение спинного мозга полным или неполным (на последнее указывает частичное сохранение чувствительности или моторных функций ниже уровня повреждения)
• Полное пересечение спинного мозга: полная утрата всех сенсорных и моторных функций ниже места пересечения
• Повреждение передней части спинного мозга (гиперфлексионное): повреждение спиноталамического и кортико-спинального путей с нарушением моторных функций на стороне поражения и болевой/температурной чувствительности - с противоположной стороны
• Центральное повреждение спинного мозга (гиперэкстензионное): повреждение центрального кортико-спинального пути, приводящее к моторному дефициту верхних конечностей
• Повреждение конского хвоста спинного мозга: утрата моторных и сенсорных функций нижних конечностей, дисфункция тазовых органов, анестезия области промежности по типу «седла»
• Синдром Броун-Секара (частичное пересечение спинного мозга): утрата моторных функций со стороны поражения и нарушение температурной/болевой чувствительности с противоположной стороны

Симптоматика

• Уровень повреждения спинного мозга определяется по наиболее каудально расположенному нервному корешку с сохраненной сенсорной и моторной функцией (сила мышц, иннервируемых данным корешком, должна превышать 3/5 от нормальной)
• Оцениваются рефлексы (Бабинского, глубокие сухожильные, бульбокавернозный, кремастерный)
• Оценивается сохранность конского хвоста (перианальная чувствительность, тонус сфинктера прямой кишки)
• Травма спинного мозга может приводить к неврогенному шоку, когда в результате утраты тонуса симпатической нервной системы происходит усиление парасимпатического влияния, что проявляется артериальной гипотензией, брадикардией, расширением периферических сосудов и шоком

Диагностика

• Рентгенография области локальной болезненности позвоночника может выявить переломы позвонков, сопутствующие травме спинного мозга
• КТ позвоночника
• дает более достоверную визуализацию костных структур, чем простая рентгенография
• показана для более детальной диагностики переломов позвонков, обнаруженных при рентгенографии, а также в том случае, если характер клинических проявлений не позволяет исключить диагноз перелома позвонков при отрицательном результате рентгенографии позвоночника
• МРИ позвоночника
• позволяет оценить состояние мягких тканей, диагностировать патологические состояния спинного мозга (воспаление, ушиб, кровоизлияние), дает возможность обнаружить сдавление спинного мозга и острую протрузию межпозвоночного диска
• показана пациентам с неврологическими дефицитами и нормальными результатами КТ и рентгенографии
• при невозможности проведения МРИ альтернативой ей может послужить КТ-миелография

Дифференциальный диагноз

• Тупая травма спинного мозга (автомобильная травма, повреждение шейного отдела при нырянии, травма, полученная при исполнении легкоатлетических упражнений, при падении, при ударе током, при выбухании межпозвоночного диска)
• Проникающие ранения позвоночника (огнестрельные, ножевые)
• Транзиторный паралич плечевого сплетения
• Повреждение спинного мозга, не сопровождающееся изменениями на рентгенограмме позвоночника (SCIWORA), для которого характер на преходящая неврологическая симптоматика (чаще наблюдается у детей)
• Неврогенный шок

Лечение

• Дыхательные пути
• при развитии гипоксии или гиперкапнии немедленно проводят интубацию трахеи
• шею иммобилизируют воротниковой шиной
• с целью нервно-мышечной блокады во время интубации часто применяют сукцинилхолин, однако при спинномозговой травме он может вызывать гиперкалиемию (безопасен для применения в течение первых 24-48 часов после травмы)
• Кровообращение
• для поддержания среднего АД более 70 мм рт.ст. и адекватной перфузии спинного мозга при неврогенном шоке следует проводить активные противошоковые мероприятия
• проводится инфузионная терапия (лактатный раствор Рингера или физиологический раствор хлорида натрия), вводятся вазопрессорные препараты
• для лечения брадикардии применяется атропин
• Показано, что в/в введение метилпреднизолона (30 мг/кг струйно, затем 5,4 мг/кг/ч в течение 24 ч), начатое в течение 8 ч с момента получения тупой травмы спинного мозга, улучшает неврологический прогноз (происходит ингибирование перекисного окисления липидов, индуцированного свободными радикалами)
• При проникающих ранениях спинного мозга кортикостероиды не имеют терапевтического значения
• Также не показано, что какие-либо другие лечебные мероприятия позволяют улучшить прогноз при травме спинного мозга

Важные замечания

• Во всех случаях травматического повреждения спинного мозга требуется консультация нейрохирурга
• Все пациенты с травмой спинного мозга подлежат госпитализации в ОИТ
• Показаниями для срочной хирургической декомпрессии являются признаки компрессии спинного мозга (при рентгенографии -костные отломки в спинномозговом канале или сужение канала) или задержка частей инородного тела в раневом канале при проникающих ранениях
• При полном пересечении спинного мозга вероятность восстановления неврологических функций минимальна
• При неполном пересечении спинного мозга прогноз благоприятнее
• Риск травмы спинного мозга возрастает при интоксикации, у пожилых людей, при наличии артрита, цервикального стеноза, остеопороза и метастазов в позвоночник