KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Повреждение органов грудной клетки может происходить при ее тупой травме (компрессия грудной клетки, прямое травмирующее воздействие, децелерационная травма) или проникающем ранении
• контузионная травма легких: тупая травма, непосредственно приводящая к повреждению легких с кровоизлияниями в альвеолы и отеком
• пневмоторакс: наличие воздуха в плевральной полости
• напряженный пневмоторакс: данная форма пневмоторакса характеризуется гемодинамической нестабильностью, возникающей в результате повышения давления в плевральной полости, смещения органов средостения и снижения венозного возврата к сердцу
• гемоторакс: наличие крови в плевральной полости, причиной которого часто является разрыв легкого
• окончатый перелом ребер: вследствие множественных переломов ребер образуется патологически подвижный участок грудной клетки, который при дыхательных экскурсиях совершает парадоксальные движения
• повреждение трахеи и бронхов: разрыв дыхательных путей
• повреждение диафрагмы: возникает в результате проникающего ранения или тупой травмы, может приводить к формированию диафрагмальной грыжи (попадание петель кишечника в наддиафрагмальное пространство)
• повреждение пищевода: может быть как травматическим, так и ятрогенным

Симптоматика

• Контузионная травма легких: одышка, тахипноэ, хрипы, кровохарканье
• Напряженный пневмоторакс: артериальная гипотензия, девиация трахеи, отсутствие дыхательных шумов над областью пневмоторакса, тимпанит, выбухание вен ка шее, повышение давления в дыхательных путях
• Гемо/пневмоторакс: респираторный дистресс-синдром, снижение дыхательных шумов
• Окончатый перелом ребер: парадоксальное движение участка стенки грудной клетки при дыхании
• Повреждение трахеи и бронхов: одышка, подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум
• Повреждение диафрагмы: одышка, боль в животе, может протекать бессимптомно
• Повреждение пищевода: боль в грудной клетке/в области шеи, нарушения глотания, лихорадка, подкожная эмфизема

Диагностика

• При травме грудной клетки в первую очередь должна быть проведена ОРГК, однако чувствительность этого исследования невелика
• контузионная травма легких: очаговые инфильтраты
• пневмоторакс: определяется тонкая рентгенонегативная полоска плевры; отсутствие легочного рисунка по краю плевры (данный признак с трудом определяется, если снимок произведен в положении пациента лежа на спине)
• повреждение трахеи и бронхов: пневмомедиастинум, признаки подкожной эмфиземы на шее
• повреждение диафрагмы: определяются петли кишечника в грудной клетке, приподнятое положение купола диафрагмы; иногда в грудной полости может определяться назогастральный зонд или в брюшной полости - дыхательная трубка
• повреждение пищевода: пневмомедиастинум, расширение тени средостения
• могут быть обнаружены переломы ребер, грудины, ключиц, лопаток и вывих в грудино-ключичном суставе
• КТ грудной клетки позволяет выявить гемоторакс, пневмоторакс, контузионную травму легких или их разрыв, пневмомедиастинум и, в ряде случаев, повреждения диафрагмы
• При подозрении на повреждение пищевода проводят эзофагографию и/или эзофагоскопию
• В случае возможного повреждения трахеи и бронхов проводится бронхоскопия

Дифференциальный диагноз

• Контузионная травма/разрыв легких
• Гемоторакс/пневмоторакс
• Повреждение трахеи или бронхов
• Повреждение диафрагмы
• Воздушная эмболия
• Перелом ключиц, грудины или ребер
• Окончатый перелом ребер
• Повреждение пищевода
• Тампонада сердца
• Проникающее ранение сердца
• Контузионная травма сердца
• Ранение стенок сердца
• Повреждение клапанов сердца
• Разрыв или расслоение аорты

Лечение

• Проводят необходимые реанимационные мероприятия, включающие инфузионно-трансфузионную терапию
• При наличии РДС или гипоксии производят интубацию трахеи
• Контузионная травма легких: адекватное обезболивание, дыхательная гимнастика
• Пневмоторакс: при большом размере пневмоторакса или нарастании его в плевральную полость устанавливают дренажную трубку
• Напряженный пневмоторакс: производится немедленная пункционная декомпрессия, в плевральную полость устанавливают дренажную трубку
• Открытый пневмоторакс: рану закрывают трехслойной, частично окклюзирующей повязкой, производится хирургическая санация
• Гемоторакс: в плевральную полость устанавливают дренажную трубку; при больших размерах гемоторакса, нарастании его или при продолжающемся кровотечении больного сразу направляют на хирургическое лечение
• Пневмомедиастинум: выявляют причину попадания воздуха в средостение (повреждение пищевода или трахеи и бронхов) и проводят соответствующие лечебные мероприятия
• Повреждение трахеи или бронхов: хирургическая коррекция
• Повреждение диафрагмы: хирургическая коррекция
• Повреждение пищевода: антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия и хирургическая коррекция

Важные замечания

• Госпитализации подлежат все пациенты с повреждениями органов грудной клетки
• Повреждения трахеи и бронхов характеризуются высокой частотой осложнений и летальностью; осложнениями могут быть стриктуры дыхательных путей и бронхоплевральные фистулы
• Повреждение диафрагмы может приводить к формированию диафрагмальной грыжи с последующей ишемией и/или инфарктом кишечника (диафрагмальная грыжа может проявиться через несколько лет после травмы)
• Поздняя диагностика повреждений пищевода ассоциируется с высокой летальностью вследствие медиастинита (при коррекции повреждения более чем через 24 ч после травмы летальность превышает 50%)