» » Тактика ведения больных при абдоминальной травме

Тактика ведения больных при абдоминальной травме

Этиология и патофизиология
  • Проникающие ранения ранения брюшной полости
    • чаще всего имеют место при огнестрельных или колотых ранах живота.
    • могут сочетаться с повреждениями грудной клетки, диафрагмы или забрюшинного пространства.
    • чаще всего повреждаются печень и тонкий кишечник.
    • при колотых ранах живота раневой канал может не выходить за пределы брюшины, и больных можно вести консервативно; однако при огнестрельных ранах живота почти всегда возникает необходимость в диагностической лапаротомии с целью выявления и лечения повреждений органов брюшной полости.
  • Тупая травма живота
    • чаще всего возникает при мотоциклетных ДТП.
    • кроме того, тупая абдоминальная травма может возникать при падении с высоты и при нанесении телесных повреждений.
    • непосредственный механизм травмы заключается в компрессионном или децелерационном повреждении паренхиматозных органов (что вызывает кровотечение) или кишечника (что приводит к разрыву органа и перитониту).
    • чаще всего повреждаются печень и селезенка.
Тактика ведения больных при абдоминальной травме
Симптоматика
  • Нормальные результаты физикального исследования не позволяют достоверно исключить повреждения органов брюшной полости.
  • Отмечают присутствие поверхностных ран кожи, ссадин, экхимозов, входного/выходного отверстия раневого канала.
  • Боль в животе/болезненность живота при пальпации.
  • Могут отмечаться признаки раздражения брюшины.
  • Симптом Кера: рефлекторная боль в левом надплечье, возникающая при повреждении селезенки.
  • Ранения тонкого кишечника могут протекать бессимптомно.
  • Абдоминальная травма может проявляться геморрагическим шоком: артериальная гипотензия, тахикардия, ухудшение периферической микроциркуляции.
Диагностика
  • Протокол прицельного УЗИ при травме (FAST) является быстрым и неинвазивным методом оценки различных отделов брюшной полости и полости перикарда на предмет присутствия крови.
    • УЗИ, проводимое по данному протоколу, обладает высокой чувствительностью в отношении гемоперитонеума и требует меньше времени, чем диагностическая пункция.
    • не позволяет установить источник кровотечения.
  • Диагностическая пункция позволяет определить наличие крови в брюшной полости, однако также не дает возможности определить источник кровотечения, кроме того, не реагирует на скопление крови в забрюшинном пространстве - результат исследования расценивается как положительный, если получено 10 мл цельной крови или промывные воды, содержащие более 100 ООО эритроцитов, более 500 лейкоцитов, фекальные массы или повышенное количество амилазы.
  • Обзорная рентгенография тоже является дешевым и быстрым в исполнении методом исследования, однако польза ее невелика - в ряде случаев она позволяет обнаружить повреждения органов грудной клетки, свободный воздух в брюшной полости или разрыв диафрагмы; рентгенография таза может показать перелом тазовых костей.
  • Компьютерная томография брюшной полости проводится лишь при стабильном состоянии пациентов.
    • при нестабильном состоянии пациенты должны быть немедленно направлены на хирургическое лечение.
    • исследование обладает высокой чувствительностью в отношении повреждения большинства интра- и экстраабдоминальных органов, за исключением повреждений кишечника, поджелудочной железы и диафрагмы, при которых чувствительность компьютерной томографии несколько меньше.
Дифференциальный диагноз
  • Торакальная травма (повреждение легких, сердца, пищевода).
  • Повреждение диафрагмы.
  • Абдоминальная травма
    • печень.
    • селезенка.
    • кишечник.
    • поджелудочная железа.
    • желудок.
  • Повреждение органов мочеполовой системы.
  • Перелом костей таза.
  • Перелом ребер.
Лечение
  • Пациенты с нестабильным состоянием или с очевидными признаками повреждения органов брюшной полости (например, симптомы раздражения брюшины, повреждение диафрагмы, свободный воздух в брюшной полости или эвентрация) должны быть немедленно переведены в хирургическое отделение для производства оперативного вмешательства.
  • При тупой травме живота тактика ведения зависит от состояния пациента и тяжести повреждения органов, установленной при КТ, и в ряде случаев больных можно вести консервативно.
  • Проникающие ранения
    • показания для немедленного хирургического вмешательства те же, что приведены выше.
    • при огнестрельных ранениях, вследствие значительной глубины ран и частого повреждения интраперитонеальных структур, большинство больных нуждаются в хирургическом лечении.
    • при колотых ранениях живота глубина раневого канала и степень вовлечения брюшины может быть определена при ревизии раны в условиях соблюдением стерильности); при интактной брюшине пациенты могут быть выписаны после ушивания раны.
    • больных с проникающими колотыми ранами при отсутствии клинических проявлений повреждения органов брюшной полости и отрицательном результате диагностической пункции можно вести консервативно.
    • при колотых ранах с повреждением органов брюшной полости требуется хирургическое вмешательство.
    • инородные тела, содержащиеся в раневом канале, подлежат хирургическому удалению.
Важные замечания
  • Проникающие ранения живота
    • госпитализации подлежат все пациенты, нуждающиеся в хирургическом лечении, а также лица с бессимптомным течением проникающих колотых ран, требующие наблюдения.
    • могут быть выписаны пациенты с поверхностными колотыми или огнестрельными ранениями, не затрагивающими брюшину.
  • Тупая травма живота
    • госпитализируются пациенты с диагностированным повреждением органов брюшной полости.
    • пациенты с тяжелой сопутствующей патологией или подвергшиеся значительному по силе травмирующему воздействию, но не имеющие диагностированных повреждений абдоминальных органов должны быть госпитализированы для наблюдения и динамического КТ-контроля.
    • пациенты могут быть выписаны при отрицательном результате компьютерной томографии и малой вероятности повреждения органов брюшной полости.
    • при повреждениях кишечника и поджелудочной железы симптоматика может развиваться с запозданием и пациенты могут поступать в отделение неотложной помощи повторно.

 

KindMed.Ru
Добрая медицина