KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Проникающие ранения ранения брюшной полости
• чаще всего имеют место при огнестрельных или колотых ранах живота.
• могут сочетаться с повреждениями грудной клетки, диафрагмы или забрюшинного пространства.
• чаще всего повреждаются печень и тонкий кишечник.
• при колотых ранах живота раневой канал может не выходить за пределы брюшины, и больных можно вести консервативно; однако при огнестрельных ранах живота почти всегда возникает необходимость в диагностической лапаротомии с целью выявления и лечения повреждений органов брюшной полости.
• Тупая травма живота
• чаще всего возникает при мотоциклетных ДТП.
• кроме того, тупая абдоминальная травма может возникать при падении с высоты и при нанесении телесных повреждений.
• непосредственный механизм травмы заключается в компрессионном или децелерационном повреждении паренхиматозных органов (что вызывает кровотечение) или кишечника (что приводит к разрыву органа и перитониту).
• чаще всего повреждаются печень и селезенка.

Симптоматика

• Нормальные результаты физикального исследования не позволяют достоверно исключить повреждения органов брюшной полости.
• Отмечают присутствие поверхностных ран кожи, ссадин, экхимозов, входного/выходного отверстия раневого канала.
• Боль в животе/болезненность живота при пальпации.
• Могут отмечаться признаки раздражения брюшины.
• Симптом Кера: рефлекторная боль в левом надплечье, возникающая при повреждении селезенки.
• Ранения тонкого кишечника могут протекать бессимптомно.
• Абдоминальная травма может проявляться геморрагическим шоком: артериальная гипотензия, тахикардия, ухудшение периферической микроциркуляции.

Диагностика

• Протокол прицельного УЗИ при травме (FAST) является быстрым и неинвазивным методом оценки различных отделов брюшной полости и полости перикарда на предмет присутствия крови.
• УЗИ, проводимое по данному протоколу, обладает высокой чувствительностью в отношении гемоперитонеума и требует меньше времени, чем диагностическая пункция.
• не позволяет установить источник кровотечения.
• Диагностическая пункция позволяет определить наличие крови в брюшной полости, однако также не дает возможности определить источник кровотечения, кроме того, не реагирует на скопление крови в забрюшинном пространстве - результат исследования расценивается как положительный, если получено 10 мл цельной крови или промывные воды, содержащие более 100 ООО эритроцитов, более 500 лейкоцитов, фекальные массы или повышенное количество амилазы.
• Обзорная рентгенография тоже является дешевым и быстрым в исполнении методом исследования, однако польза ее невелика - в ряде случаев она позволяет обнаружить повреждения органов грудной клетки, свободный воздух в брюшной полости или разрыв диафрагмы; рентгенография таза может показать перелом тазовых костей.
• Компьютерная томография брюшной полости проводится лишь при стабильном состоянии пациентов.
• при нестабильном состоянии пациенты должны быть немедленно направлены на хирургическое лечение.
• исследование обладает высокой чувствительностью в отношении повреждения большинства интра- и экстраабдоминальных органов, за исключением повреждений кишечника, поджелудочной железы и диафрагмы, при которых чувствительность компьютерной томографии несколько меньше.

Дифференциальный диагноз

• Торакальная травма (повреждение легких, сердца, пищевода).
• Повреждение диафрагмы.
• Абдоминальная травма
• печень.
• селезенка.
• кишечник.
• поджелудочная железа.
• желудок.
• Повреждение органов мочеполовой системы.
• Перелом костей таза.
• Перелом ребер.

Лечение

• Пациенты с нестабильным состоянием или с очевидными признаками повреждения органов брюшной полости (например, симптомы раздражения брюшины, повреждение диафрагмы, свободный воздух в брюшной полости или эвентрация) должны быть немедленно переведены в хирургическое отделение для производства оперативного вмешательства.
• При тупой травме живота тактика ведения зависит от состояния пациента и тяжести повреждения органов, установленной при КТ, и в ряде случаев больных можно вести консервативно.
• Проникающие ранения
• показания для немедленного хирургического вмешательства те же, что приведены выше.
• при огнестрельных ранениях, вследствие значительной глубины ран и частого повреждения интраперитонеальных структур, большинство больных нуждаются в хирургическом лечении.
• при колотых ранениях живота глубина раневого канала и степень вовлечения брюшины может быть определена при ревизии раны в условиях соблюдением стерильности); при интактной брюшине пациенты могут быть выписаны после ушивания раны.
• больных с проникающими колотыми ранами при отсутствии клинических проявлений повреждения органов брюшной полости и отрицательном результате диагностической пункции можно вести консервативно.
• при колотых ранах с повреждением органов брюшной полости требуется хирургическое вмешательство.
• инородные тела, содержащиеся в раневом канале, подлежат хирургическому удалению.

Важные замечания

• Проникающие ранения живота
• госпитализации подлежат все пациенты, нуждающиеся в хирургическом лечении, а также лица с бессимптомным течением проникающих колотых ран, требующие наблюдения.
• могут быть выписаны пациенты с поверхностными колотыми или огнестрельными ранениями, не затрагивающими брюшину.
• Тупая травма живота
• госпитализируются пациенты с диагностированным повреждением органов брюшной полости.
• пациенты с тяжелой сопутствующей патологией или подвергшиеся значительному по силе травмирующему воздействию, но не имеющие диагностированных повреждений абдоминальных органов должны быть госпитализированы для наблюдения и динамического КТ-контроля.
• пациенты могут быть выписаны при отрицательном результате компьютерной томографии и малой вероятности повреждения органов брюшной полости.
• при повреждениях кишечника и поджелудочной железы симптоматика может развиваться с запозданием и пациенты могут поступать в отделение неотложной помощи повторно.