Отравление тяжелыми металлами
Этиология и патофизиология
- Биологическая роль свинца неизвестна; он связывается с сульфгидрильными группами различных энзимов, нарушая их функцию (что в большей степени касается гемопоэтической, нервной и мочевыделительной систем)
- в США более чем у 5% детей в крови определяется токсический уровень свинца, что является последствием повседневного контакта с красками, загрязненной почвой, консервированными продуктами и лекарственными средствами растительного происхождения
- Токсическое действие железа определяется количеством поглощенного элементарного железа (менее 20 мг/кг - симптоматика отравления не развивается, 20-60 мг/кг - отравление средней тяжести, более 60 мг/кг - тяжелое отравление)
- после насыщения трансферрина, ионизированное железо начинает циркулировать в сыворотке крови, проникает в клетки и блокирует процесс окислительного фосфорилирования
- кроме того, железо оказывает непосредственное повреждающее действие на желудочно-кишечный тракт
- Мышьяк - это металл, не имеющий запаха и вкуса, он связывается с сульфгидрильными группами, ингибируя гликолиз и подменяя фосфор в АТФ-зависимых энергетических процессах клеток; содержится в пестицидах и применяется при высокотехнологических процессах
- отравление может быть связано с профессиональной деятельностью или быть результатом умышленного применения мышьяка или его соединений (с целью убийства или в качестве химического оружия)
Симптоматика
- В зависимости от характера токсического воздействия, клиническая картина отравления свинцом имеет различные проявления; при хронической интоксикации развиваются анемия, периферическая невропатия, боль в животе, извращение аппетита и нарушения интеллекта; при остром отравлении на первое место выходит симптоматика желудочно-кишечных нарушений, энцефалопатия и судорожные припадки
- Клиническая картина при отравлении железом проходит 5 отдельных фаз
- токсическое поражение желудочно-кишечного тракта (в течение 90 мин после отравления)
- частичное выздоровление (12 - 24 ч)
- ухудшение вследствие желудочно-кишечного кровотечения и угнетения ЦНС (12 - 48 ч)
- быстро развивающаяся печеночная недостаточность (2-5 дней)
- рубцевание слизистой оболочки кишечника и спайкообразование
- Мышьяк: неукротимая рвота, длительный гастроэнтерит, неврологическая симптоматика, линейные пятна в ногтевых пластинах, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, алопеция
Диагностика
- Свинец: диагноз ставится при обнаружении повышенного уровня свинца в крови
- дополнительно проводится КГ головы, ОАК (обнаруживается анемия ± базофильная зернистость), определяется электролитный состав крови, проводятся печеночные пробы и ОАМ
- при проведении рентгенографии длинных трубчатых костей, у детей могут обнаруживаться линейные участки отложения свинца в дистальных метафизах локтевой или малоберцовой костей
- Железо: диагноз ставится при обнаружении в крови высокого уровня железа, который соотносится с тяжестью отравления
- ОАК может показывать анемию, при биохимическом анализе крови может выявляться гипогликемия
- обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить таблетки препаратов железа в кишечнике, однако отрицательный результат этого исследования не позволяет исключить отравление
- Мышьяк: обнаружение более 100 мкг мышьяка в суточной моче или более 50 мкг/л в однократной порции мочи требует проведения терапии
- при хронической интоксикации следы мышьяка могут обнаруживаться в ногтях и волосах
- в крови может определяться анемия и базофильная зернистость клеток; в моче могут в больших количествах обнаруживаться цилиндры, эритроциты или лейкоциты
Дифференциальный диагноз
Лечение
- Посредством гемодиализа все тяжелые металлы легко удаляются из крови
- Свинец: при выраженной интоксикации проводят хелатную терапию
- к парентеральным хелатным соединениям относятся димекапрол и кальция динатрия этилендиаминтетраацетиловая кислота (ЭДТА)
- пероральными хелатами являются сукцимер (водорастворимый налог димекапрола) и D-пеницилламин
- 20-44 мкг/дл: возможно назначение пероральных хелатов в амбулаторных условиях
- 45-69 мкг/дл: пероральная хелатная терапия в амбулаторных условиях
- >69 мкг/дл: парентеральная хелатная терапия в стационарных условиях
- Железо
- если в ходе рентгенографии брюшной полости в кишечнике были обнаружены таблетированные формы препаратов железа, проводят тотальное промывание кишечника (применение активированного угля, промывания желудка и индукция рвоты эффекта не дают)
- длительная инфузия дефероксамина (образует водорастворимые комплексы с железом, которые затем выводятся с мочой)
- Мышьяк
- хелатная терапия димекапролом, сукцимером или D-пеницилламином
- промывание желудка, назначение активированного угля или промывание кишечника
Важные замечания
- Свинец
- во всех случаях выявления в крови свинца в количестве более 10 мкг/дл следует оценить безопасность бытовых условий пациента, для чего проводят обследование членов семьи больного, собирают эпидемиологический анализ и проводятскрининг крови на содержание свинца
- госпитализируются пациенты с клиническими проявлениями свинцовой интоксикации или если его концентрация в крови превышает 69 мкг/кг
- поражение ЦНС часто оказывается необратимым
- Железо
- при отсутствии клинических проявлений, пациенты, потребившие менее 20 мг/кг элементарного железа, могут быть выписаны после 6 ч наблюдения
- если доза поглощенного железа превышает 20 мг/кг, пациентов госпитализируют; проводится промывание кишечника, назначают симптоматическую терапию
- если уровень железа в сыворотке крови превышает 350 мкг/дл, требуется проведение хелатной терапии
- Лица, отравившиеся мышьяком, обычно подлежат госпитализации