KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Поражения пищевода едкими веществами происходят в первую очередь в двух возрастных группах: дети от 1 до 5 лет (вследствие случайного проглатывания) и подростки/молодые люди 15-30 лет (обычно в результате употребления большого количества едкого вещества с целью самоубийства)
• В своем развитии повреждение пищевода проходит три клинические стадии:
• острое воспаление с некрозом и образованием язв
• грануляции с риском перфорации (4-14 дней)
• рубцевание с образованием стриктур (14-90 дней)
• Щелочи вызывают влажный (колликвационный) некроз и расщепляют белки, что способствует глубокому повреждению тканей; в отличие от них кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием струпа, благодаря чему повреждение ткани ограничено поверхностными слоями
• Щелочи в первую очередь повреждают пищевод, тогда как кислоты могут повреждать и пищевод, и желудок
• К острым осложнениям относят нарушение проходимости дыхательных путей, пневмонит и перфорацию пищевода или желудка с развитием медиастинита или перитонита

Симптоматика

• В случае отека слизистой оболочки дыхательных путей и при перфорации внутренних органов требуется немедленная помощь
• Обычно начальными проявлениями химического ожога пищевода являются боль во рту и в животе, рвота и слюнотечение
• Нередко обнаруживается стридорозное дыхание, дисфония, боль в груди, дыхательные расстройства и ожоги кожи губ или лица
• Может развиваться гиповолемический шок, лихорадка и ацидоз
• Если едкое вещество контактировало с кожей, на ней могут определяться ожоги
• Ожоги кожи фтористой кислотой характеризуются парадоксально сильной болевой реакцией при минимально выраженных объективных повреждениях

Диагностика

• Основой постановки правильного диагноза и назначения адекватной терапии является определение вещества, вызвавшего повреждение; тяжесть повреждения зависит от типа едкого вещества, его концентрации, количества, вязкости, длительности воздействия, pH желудочного содержимого и степени наполнения желудка пищей на момент попадания в него едкой субстанции
• Методы лабораторной диагностики включают определение электролитного состава крови, ОАК и ПТВ/ЧТВ
• Для выявления системного ацидоза проводят анализ ГАК
• Рентгенография грудной клетки в вертикальном положении и рентгенография брюшной полости позволяют выявить перфорацию внутренних органов (свободный воздух в брюшной полости или в средостении) и плевральный выпот - выявление любого из этих признаков является показанием для срочной операции, целью которой является локализация места перфорации
• Для определения тяжести химического ожога, а также во всех случаях умышленного употребления едких веществ, проводят срочную эндоскопию (в течение ближайших 6 часов после отравления); это исследование является наиболее безопасным в течение первых 24 часов после отравления
• При стабильном состоянии пациентов, для выявления перфораций в спорных случаях, может применяться КТ грудной клетки и брюшной полости, однако этот метод исследования не обладает 100% чувствительностью
• При отравлениях фтористой кислотой необходимо проведение кардиомониторинга и определение уровня Са²⁺ и Мg²⁺ сыворотки крови

Дифференциальный диагноз

• Другие причины острого живота (например, перфорация язвы желудка)
• Последствия насильственного обращения с ребенком
• Электротравма
• Рак пищевода
• Нарушения моторики пищевода
• Грибковый или вирусный эзофагит
• ГЭРБ
• Лекарственный эзофагит
• Инфекция периодонта
• Радиационный эзофагит
• Фиброзное кольцо в нижней трети пищевода

Лечение

• При тяжелых ожогах полости рта или глотки для обеспечения проходимости дыхательных путей проводят интубацию трахеи
• В случае отравления щелочью, при условии отсутствия рвоты или признаков перфорации, в течение 15 мин после отравления пациенту можно дать 1-2 стакана воды или молока, что позволит нейтрализовать щелочь
• При ожогах глаз, кожи или слизистой оболочки рта место ожога промываются большим количеством воды
• Пациентам не следует вызывать рвоту (это может усугубить повреждение пищевода или легких) и назначать активированный уголь (помимо того, что уголь не связывает щелочь, но может затруднить эндоскопическую оценку повреждения)
• При щелочных ожогах назогастральный зонд не устанавливается из-за риска перфорации
• Назначение кортикостероидов при циркулярных щелочных ожогах пищевода второй степени позволяет уменьшить стенозирование; при кислотных ожогах кортикостероиды не назначаются
• При назначении кортикостероидов или возникновении перфорации следует начать антибиотикотерапию препаратами, активными в отношении патогенной флоры ротовой полости
• В большинстве случаев перфорации требуется срочное оперативное вмешательство
• В случае ожога кожи фтористой кислотой показано местное лечение гелем с глюконатом кальция или хлоридом бензалкония, которое проводят до купирования болевого синдрома; при рефрактерных болях необходима инъекция глюконата кальция

Важные замечания

• Все пациенты с симптомами отравления едкими веществами подлежат госпитализации в ОИТ
• Если симптоматика разрешается после 4-6 ч наблюдения, пациенту проводят эндоскопическое исследование в условиях ОНП или контрольный осмотр в амбулаторных условиях через 12 ч
• Во всех случаях умышленного приема едких веществ требуется консультация психиатра
• Родителям пострадавших детей рекомендуют хранить едкие вещества в местах недоступных для детей и только в технических емкостях (не в бутылках из-под напитков)
• Несмотря на поверхностный характер повреждения тканей при кислотных ожогах, смертность при них выше, чем при щелочных ожогах, что, вероятно, связано с большей системной абсорбцией кислоты
• К отдаленным последствиям относятся стриктуры пищевода (особенно после щелочных ожогов).