Инвагинация кишечника
Этиология и патофизиология
- Инвагинация проксимального сегмента кишечника в дистальный
- Вследствие затягивания брыжейки кишечника в образовавшийся конгломерат и ее ущемления, в нем возникают венозный застой, отек и ишемия стенки кишечника
- Симптоматика обусловлена ишемией кишечника и тонкокишечной непроходимостью
- Возникает у детей в возрасте младше 3 лет
- Является наиболее частой неотложной абдоминальной патологией в младенческом возрасте
- Является самой частой причиной кишечной непроходимости у детей в возрасте от 3 мес. до 3 лет
- В 5-10% случаев инвагинация обусловливается наличием объемных патологических образований в стенке кишечника (объемное образование увлекается перистальтической волной в дистальном направлении, что и приводит к инвагинации), типичными примерами подобных объемных образований являются полипы, дивертикул Меккеля, гематомы при болезни Шенлейна-Геноха, гипертрофированная лимфоидная ткань при вирусной инфекции и гемангиомы
- Инвагинация кишечника у детей старше 9 лет может быть проявлением злокачественного заболевания
- Почти в 90% случаев инвагинации подвергается место перехода подвздошной кишки в ободочную
Дифференциальный диагноз
- Гастроэнтерит
- Дивертикул Меккеля
- Спаечная болезнь
- Заворот кишок
- Ущемленная грыжа
- Полипы
- Аспирация инородного тела
- ИМП
- Ущемление злокачественного объемного образования
- Болезнь Гиршпрунга
- Опухоли (лимфома)
- Глистная инвазия кишечника (энтеробиоз)
- Болезнь Шенлейна-Геноха
- Аппендицит
- Пилоростеноз
Симптоматика
- В 20% случаев развивается классическая клиническая триада: рвота, боль в животе, кровавый стул («смородиновое желе»)
- В типичных случаях заболевание возникает на фоне полного здоровья, начинаясь с внезапной коликообразной боли в животе перемежающегося характера
- Промежуток между болевыми приступами составляет 15-20 мин; приступы сопровождаются побледнением кожных покровов, ребенок натуживается, безостановочно плачет и подтягивает колени к животу
- Между приступами ребенок может выглядеть здоровым
- Рвота желудочным содержимым или с примесью желчи
- В ПВК живота пальпируется колбасовидное образование
- Единственным проявлением заболевания могут быть изменения психики или лихорадка
Диагностика
- Ранняя диагностика данного состояния позволяет предотвратить некроз кишечника, перфорацию и перитонит
- Анамнестические данные и результаты физикального исследования являются достаточно характерными и нередко позволяют заподозрить инвагинацию
- Анализ кала на скрытую кровь в большинстве случаев положительный (проба с гваяковой кислотой)
- При абдоминальной рентгенографии могут обнаруживаться признаки кишечной непроходимости, пустая сигмовидная или прямая кишка, в области инвагинации определяется серповидная полоска газа, окружающая массу мягких тканей, при перфорации в брюшной полости выявляется свободный газ
- «Золотым» стандартом диагностики является ирригография (с воздухом или сульфатом бария), которая, помимо диагностического, может иметь лечебное значение
- в месте препятствия прохождению контраста определяется дефект наполнения или чашеобразное углубление
- классическим симптомом, который выявляется при проведении ирригографии с сульфатом бария, служит картина «витка спирали», которая возникает в результате накопления сульфата бария в складках слизистой оболочки
- Абдоминальная КТ или УЗИ также могут иметь диагностическое значение
Лечение
- Ребенку запрещают есть и пить
- С целью декомпрессии желудка вводят назогастральный зонд
- Для восполнения дефицита жидкости (возникающего вследствие рвоты и секвестрации жидкости в просвет кишечника и кишечную стенку) проводят массивную инфузионную терапию
- Перед попыткой консервативной редукции инвагината следует проконсультировать ребенка с детским хирургом
- С целью редукции инвагината ребенку делают клизму с контрастным веществом
- в качестве контраста чаще используется воздух, так как при его использовании меньше риск химического перитонита при перфорации кишечника во время манипуляции
- риск перфорации составляет 1-3%
- манипуляция оказывает должный эффект в 80-90% случаев
- Проведение клизмы противопоказано (из-за возрастания риска перфорации кишечника), если длительность инвагинации составляет более 12 ч, а также при наличии свободного воздуха в брюшной полости, симптомов раздражения брюшины и шоковом состоянии больного
- Показания к хирургическому лечению - неэффективность консервативной редукции, наличие противопоказаний для клизмы и рецидив инвагинации
- При подозрении на перфорацию назначают антибиотики широкого спектра
Важные замечания
- Между приступами состояние ребенка может быть расценено как нормальное
- В течение 24 ч инвагинация кишечника приводит к его ишемии, омертвению стенки кишечника и шоку
- Своевременно не диагностированные случаи инвагинации кишечника обычно заканчиваются летальным исходом
- Даже в случае успешной консервативной редукции инвагината в условиях ОНП всех пациентов госпитализируют
- После консервативной редукции сохраняется риск рецидива инвагинации, который составляет 10%; чаще всего рецидивы происходят в течение первых 24 часов после редукции