Насильственное обращение с ребенком
Этиология и патофизиология
- Формами насильственного обращения с ребенком являются нанесение психической или физической травмы, сексуальное насилие и невнимательное отношение к ребенку со стороны лица, ответственного за его безопасность
- Со стороны родителей, факторами, повышающими вероятность насильственного обращения с ребенком, являются: социальная изоляция, злоупотребление алкоголем или наркотиками, психическое заболевание, отсутствие родительских навыков, а также неправдоподобно высокие требования к умственно-психическому развитию ребенка
- Факторами риска со стороны детей являются соматическая патология или инвалидность, психическое заболевание и характерологические особенности ребенка («трудный» характер)
- Кроме того, вероятность насильственного обращения с ребенком может повышаться при плохих финансовых или иных стрессовых условиях в семье и при сопутствующем бытовом насилии
- Синдром травмированного тряской ребенка: у пострадавших детей определяется нарушение сознания, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в сетчатку глаза (патогномоничный признак); при этом у детей могут отсутствовать внешние признаки насильственного обращения
- Ежегодно происходит более 1 млн. случаев насильственного обращения с детьми и более 1000 смертей, связанных с ним
- Повреждения, возникающие при насильственном обращении с ребенком, могут касаться кожи, ЦНС, мочеполовой и опорно-двигательной систем
Дифференциальный диагноз
- Дерматологическая патология: коагулопатические нарушения, синие монгольские пятна (имеются у новорожденных азиатского происхождения), болезнь Шенлейна-Геноха, ИТП, заболевания соединительной ткани; за проявления насильственного обращения с ребенком могут быть приняты последствия применения распространенного в азиатских странах метода лечения, заключающегося в натирании кожи монетой
- Ортопедическая патология: рахит, нарушения остеогенеза, врожденный сифилис, септический артрит, младенческий кортикальный гиперостоз
- Ожоги: пузырчатка, стафилококковый синдром «ошпаренной кожи»
- ЦНС: эпилепсия, СВС, интоксикация
Симптоматика
- Наиболее частые признаки физического насилия в отношении ребенка - синяки и ожоги, особенностями которых являются: расположение на необычных для их локализации частях тела (уши, лицо, живот, ягодицы, гениталии), необычная форма (например, округлые при сигаретных ожогах), расположение на нескольких областях тела и наличие различных стадий развития данных повреждений
- У детей младше 3 лет и физически или психически ущербных детей другого возраста чаще всего обнаруживаются переломы (особенно переломы дорсальных отделов ребер, грудины, лопаток и метафизарные переломы)
- На промежности могут иметься следы пенетрации, признаки травмы половых органов или сперма
Диагностика
- Некоторые особенности анамнестических данных могут указывать на возможное насильственное обращение с ребенком
- несоответствие анамнестических данных результатам физикального исследования
- отрицание ребенком полученной травмы
- уровень развития ребенка ставит под сомнение возможность получения им травмы самостоятельно
- задержка с обращением за медицинской помощью
- внесение изменений по ходу изложения событий
- различное изложение происшедшего ребенком и родителями
- наличие у ребенка травмы в анамнезе
- бытовое насилие или злоупотребление алкоголем или наркотиками в анамнезе у родителей
- Лабораторные исследования включают тест на беременность и СТЗ, набор тестов на изнасилование, ОАК, коагулограмму (исключаются тромбоцитопения или гипокоагуляция), КТ при подозрении на травму головы, КТ брюшной полости, токсикологический скрининг
- Необъяснимое повышение уровня печеночных ферментов может быть проявлением насильственного обращения с ребенком
Лечение
- При ведении детей с признаками насильственного обращения в первую очередь проводится выявление и лечение неотложных состояний
- При наличии соответствующих показаний, а также с согласия ответственного лица и самого ребенка проводится профилактика СТЗ
- По возможности, для консультации ребенка приглашается врач, специализирующийся по оказанию помощи детям с подозрением на насильственное обращение
- Для обеспечения безопасности ребенка обо всех случаях вероятного или доказанного насильственного обращения с детьми сообщают в местные органы защиты детей и органы охраны правопорядка
- В ходе всего обследования ребенку и лицу, ухаживающему за ним, должна оказываться необходимая поддержка
- После первичного осмотра ребенка его направляют для проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий
- Ко всем лицам, заинтересованным в происшедшем с ребенком, следует сохранять профессиональное, непредосудительное отношение
- Для документирования полученных ребенком повреждений их следует сфотографировать
Важные замечания
- Обязательное уведомление официальных органов
- Перед выпиской ребенка домой работники соответствующей социальной службы должны оценить его состояние и безопасность условий жизни
- Целью госпитализации может быть дальнейшая диагностическая оценка обнаруженных при первичном осмотре повреждений, обследование при неясном диагнозе, а также защита ребенка
- При наличии малейших сомнений в безопасности домашних условий для ребенка его следует госпитализировать до тех пор, пока работники службы защиты детей не найдут для него безопасного жилья
- Дети, подвергшиеся насильственному обращению, могут испытывать беспокойство, недоверие, поведение характеризуется агрессивностью или отстраненностью, самооценка детей понижается