Этиология и патофизиология
- Вследствие закупорки просвета червеобразного отростка слепой кишки происходит его воспаление, растяжение, нарушение кровоснабжения, инфицирование и ишемия, что в конечном счете приводит к его разрыву и возникновению перитонита
- Обструкцию чаще всего вызывают каловые массы, кроме того, это могут быть набухший лимфатический фолликул, острицы, карциноидная опухоль или инородное тело
- Наиболее серьезным осложнением аппендицита является перфорация червеобразного отростка; она может происходить через 8-24 ч после возникновения симптоматики аппендицита
- Аппендицит является самой частой хирургической абдоминальной патологией нетравматического характера у детей в возрасте 2 лет и старше
- У детей младше 2 лет аппендицит возникает значительно реже
- У мужчин вероятность возникновения аппендицита в течение жизни составляет 8,6%, у женщин – 6,7%
Дифференциальный диагноз
- Гастроэнтерит
- Запор
- Язвенная болезнь желудка
- Инфекция Yersinia enterocoiitica
- Кишечная непроходимость
- Инвагинация кишечника
- Мезаденит
- Инфекция мочевых путей
- ВЗОМТ
- Обострение болезни Крона
- Диабетический кетоацидоз
- Перекрут яичника или яичка
- Почечная колика или пиелонефрит
- Внематочная беременность
- Нижнедолевая пневмония
- Сепсис
Симптоматика
- Лихорадка
- Анорексия, тошнота/рвота
- Боль в животе
- в классическом варианте развития боль, начинаясь в периумбиликальной области, мигрирует в правый нижний квадрант живота (в точку Мак-Бернея)
- боль усиливается при движении
- у детей младшего возраста боль часто не имеет четкой локализации
- Снижение интенсивности перистальтических звуков
- Перфорация: симптомы интоксикации; ригидность передней брюшной стенки, вздутие живота; болезненность в ПНК живота/доскообразный живот/различные симптомы раздражения брюшины; ослабление перистальтики; шок
- Симптом поясничной мышцы (при ретроцекальном расположении отростка): усиление боли при разгибании правой ноги
- Симптом запирательной мышцы: боль при наружной ротации бедра
Диагностика
- Для своевременного выявления аппендицита и его осложнений крайне важно придерживаться высокой диагностической настороженности в отношении этого заболевания и осуществлять тщательное наблюдение за больным
- Анамнестические данные и результаты физикального исследования являются достаточно специфическими, что позволяет поставить диагноз на основании клинических данных, однако диагностика аппендицита у детей младше 4 лет крайне трудна и в 75% случаев диагноз ставится уже на момент перфорации червеобразного отростка
- ОАК может показывать лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, однако его результаты часто могут быть нормальными
- В ОАМ может определяться стерильная пиурия (лейкоцитурия без бактериурии), что связано с раздражением мочеточника червеобразным отростком
- Лучшими инструментальными методами диагностики аппендицита являются УЗИ и КТ брюшной полости, однако ни один из них не позволяет окончательно исключить данный диагноз
- Абдоминальная рентгенография редко способствует постановке диагноза
- в ПНК живота могут обнаруживаться каловые камни или газ, находящиеся в червеобразном отростке
- при наличии перфорации в брюшной полости может определяться свободный газ
- может выявляться резкий сколиоз как проявление болевого спазма поясничной мышцы
- В 10% случаев аппендицита больному ставится неверный диагноз
Лечение
- Больному запрещают есть и пить
- Инфузионная терапия с применением ФР
- Коррекция электролитных нарушений
- Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия: применяется комбинация трех антибиотиков - ампициллин, гентамицин и клиндамицин в/в
- При необходимости проводится аналгезия в/в препаратами
- Основным способом лечения является немедленная аппендэктомия (лапаротомным или лапароскопическим доступом)
Важные замечания
- Все пациенты с диагнозом аппендицита подлежат госпитализации с целью проведения аппендэктомии и в/в антибиотикотерапии
- При подозрении на аппендицит пациенты должны находиться под наблюдением медперсонала в течение не менее 24 ч с динамическим контролем абдоминальной симптоматики и/или ОАК
- При малой вероятности аппендицита и при возможности контроля за состоянием пациента он может быть выписан; контрольный осмотр производится через 12-24 ч
- Задержка с постановкой диагноза увеличивает риск перфорации отростка, сепсиса и шока
- В 25-30% случаев аппендицита у детей к моменту операции червеобразный отросток оказывается перфорированным