Субдуральная и эпидуральная гематомы
Этиология и патофизиология
- Эпидуральная гематома
- ее причиной обычно является перелом височной или теменной кости с повреждением средней менингеальной артерии или вены
- быстрая аккумуляция крови в эпидуральном пространстве приводит к быстрому нарастанию ВЧД, ущемлению крючка головного мозга и компрессии стволовых структур
- обычно возникает у детей, подростков и молодых людей
- Острая субдуральная гематома
- чаще всего является следствием тяжелой травмы головы с разрывом вен, проходящих в субдуральном пространстве
- сочетается с контузионным повреждением подлежащей ткани мозга, которое усугубляется давлением растущей гематомы, диффузным повреждением аксонов и отеком мозга
- Подострая или хроническая субдуральная гематома
- возникает спустя 1-10 дней после полученной травмы
- чаще встречается у пожилых людей, алкоголиков и лиц с нарушениями свертывания крови

Дифференциальный диагноз
- Инсульт
- Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
- Кома
- Травматическое повреждение головного мозга
- Осложненная форма мигрени
- Расслаивание сонной или позвоночной артерии
- Сотрясение мозга
- Ушиб мозга
Симптоматика
- Головная боль, расширение зрачка на стороне гематомы, вынужденная поза, рвота, гемипарез и спутанность сознания
- Эпидуральная гематома
- в анамнезе - травма головы с потерей сознания
- у 50% больных после травмы наступает светлый промежуток, с последующим постепенным угнетением сознания вследствие нарастания ВЧД
- возможен внезапный летальный исход
- Острая субдуральная гематома: в течение 72 ч после тяжелой травмы головы с потерей сознания начинается прогрессирующее ухудшение состояния и наступает кома
- Подострая субдуральная гематома: медленно нарастающая головная боль, сонливость, изменения психики и постепенное ухудшение неврологических показателей
Диагностика
- Со слов самого пациента или очевидцев детально выясняют анамнез болезни
- Производится оценка комы по шкале Глазго (двигательная сфера, вербальное общение, открывание глаз)
- Бесконтрастная КТ головы
- эпидуральная гематома: участок повышенной плотности выпуклой формы, смещение срединных структур, сдавление желудочка со стороны гематомы и дилатация противоположного желудочка
- субдуральная гематома: участок повышенной плотности имеет серповидную форму, выпуклостью обращен внутрь (в области хронической субдуральной гематомы может определяться понижение плотности); возможен отек мозга
- Рентгенография шейного отдела позвоночника
- Дальнейшим направлением диагностического поиска может быть рентгенография черепа для обнаружения перелома височных и теменных костей (в случае эпидурального кровоизлияния) или МРИ (в случае субдуральной гематомы)
Лечение
- Обеспечение достаточной вентиляции и циркуляции крови (базовые реанимационные мероприятия)
- При наличии гипоксии или при невозможности обеспечения проходимости дыхательных путей производят интубацию легких
- Частый контроль неврологического статуса
- С целью поддержания адекватной перфузии головного мозга, проводят коррекцию гипотензии в/в инфузиями растворов (ФР или ЛPP)
- Противосудорожная терапия (фенитоин или фосфенитоин)
- При повышении ВЧД или признаках угрожающего вклинения голову пациента приводят в приподнятое положение, производят интубацию, обеспечивают ИВЛ в условиях умеренной гипервентиляции (рС02 30—35 мм рт.ст.), в/в вводят маннитол, иногда приходится прибегать к нейрохирургическому дренированию гематомы
- Эпидуральная гематома
- в большинстве случаев больные нуждаются в хирургической декомпрессии
- при неизбежности вклинения ствола головного мозга и невозможности оказания немедленной нейрохирургической помощи проводят трепанацию черепа
- Субдуральная гематома
- при острой субдуральной гематоме требуется хирургическое дренирование
- в случае подострой или хронической субдуральной гематомы дренирование также может быть проведено, тем не менее возможно консервативное ведение больных, при условии мониторинга неврологического статуса и проведения серийных КТ
Важные замечания
- Пациенты с внутричерепным кровотечением подлежат госпитализации во всех случаях
- Летальность при эпидуральной гематоме составляет 20%
- Летальность при острой субдуральной гематоме – 50-80%