KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Полиорганные заболевания, вызываемые токсин-продуцирующими штаммами стафило- и стрептококков
• Стафилококковый синдром «ошпаренной» кожи (ССОК) — эксфолиативное заболевание, вызываемое токсин-секретирующим Staphylococcus aureus
• причиной может быть локализованная кожная или иная бактериальная инфекция (например, ИМП)
• чаще всего имеет место у больных с угнетением иммунитета и у детей младше 5 лет
• Стафилококковый синдром токсического шока: причиной является бактериальный эндотоксин, вызывающий генерализованную вазодилатацию и повышение проницаемости эндотелия капилляров (ранее считался связанным исключительно с использованием влагалищных тампонов, но сейчас имеются сообщения о возникновении заболевания не только у женщин, но и у мужчин)
• Стрептококковый синдром токсического шока: быстро прогрессирующая инвазивная инфекция мягких тканей («плотоядная»), вызываемая стрептококком группы A (St. pyogenes) и характеризующаяся продукцией экзотоксина и глубокой инвазией мягких тканей (миозит и некротизирующий фасциит)

Симптоматика

• ССОК: вслед за локальной кожной инфекцией развиваются лихорадка, болевой синдром, локальная болезненность и скарлатиноподобная сыпь, прогрессирующая до везикул и булл
• Стафилококковый СТШ: проявляется высокой лихорадкой, недомоганием, артериальной гипотензией, диффузной эритематозной сыпью (напоминает солнечный ожог, распространяется центробежно, поражает ладони и подошвы) и рвотой
• через 1-2 нед. происходит десквамация кожи
• развивается полиорганная недостаточность
• Стрептококковый СТШ: боль в конечности, выраженность которой не соответствует объективно выявляемым изменениям, лихорадка, признаки глубокой инфекции мягких тканей, изменения психики; заболевание возникает остро, быстро приводит к декомпенсации больного и органной недостаточности

Диагностика

• Всем больным проводят: ОАК, определение электролитов крови, АМК/креатинина, печеночные пробы, ПТВ/ЧТВ, пробы на ДВС, определение КФК и ОАМ
• Проводят культуральное исследование крови, мочи, раневого отделяемого и материала из носовой полости или глотки
• ССОК является клиническим диагнозом, который устанавливают при наличии тяжелого буллезного поражения кожи в отсутствие признаков полиорганной дисфункции
• Стафилококковый СТШ диагностируется при наличии лихорадки, артериальной гипотензии, диффузной эритематозной сыпи с последующей десквамацией кожи и, по меньшей мере, трех из перечисленных ниже признаков; рвота или диарея, изменения психики, гиперемия слизистых оболочек, почечная недостаточность, повышение уровня КФК, повышение уровня трансаминаз и тромбоцитопения
• Диагноз стрептококкового СТШ устанавливают при наличии стрептококковой инфекции мягких тканей (доказанной бактериологически), артериальной гипотензии и признаков полиорганной недостаточности (например, почечная недостаточность, некротизирующий фасциит или миозит, острый респираторный дистресс-синдром, сердечные нарушения, маркеры воспаления печени или коагулопатия)

Дифференциальный диагноз

• Токсический эпидермальный некроз или синдром Стивена-Джонсона
• Скарлатина (сыпь не покрывает ладони и подошвы)
• Болезнь Кавасаки
• Пятнистая лихорадка
• Скалистых гор (центростремительное распространение сыпи)
• Газовая гангрена, вызванная Cl. регfringens
• Многоформная эритема
• Вульгарная пузырчатка
• Буллезный пемфигоид
• Вирусная экзантема
• Менингококкемия

Лечение

• Удаляют источник инфекции (например, гигиенический тампон, носовой тампон)
• При необходимости проводится противошоковая терапия
• инфузионная терапия кристаллоидными растворами (физиологический раствор хлорида натрия или лактатный раствор Рингера)
• если струйная инфузионная терапия не повышает АД, добавляют вазопрессорные препараты (например, норадреналин, допамин)
• может потребоваться мониторинг газов артериальной крови и инвазивный мониторинг при помощи катетера Свана-Ганца
• Немедленно начинают внутривенную антибиотикотерапию
• нафциллин, оксациллин или клиндамицин
• для лечения стрептококкового СТШ может использоваться бензилпенициллин внутривенно с клиндамицином
• при подозрении на стафилококковую резистентность применяют ванкомицин
• Абсцессы вскрывают и дренируют
• Учитывая то, что при стрептококковом СТШ имеет место глубокая бактериальная инвазия мягких тканей, в данной ситуации требуется срочная консультация хирурга для решения вопроса о хирургической санации, которая может спасти жизнь пациенту
• Проводится адекватная коррекция электролитных нарушений
• Для лечения коагулопатических нарушений используют свежезамороженную плазму

Важные замечания

• Всех пациентов госпитализируют в OИТ
• При проведении соответствующего лечения большинство детей с ССОК выздоравливают в течение 2 нед.
• Даже при проведении лечебных мероприятий летальность при стафилококковом СТШ составляет 10%
• Летальность при стрептококковом СТШ зависит от степени тканевой инвазии и достигает 80%
• Синдром Стивена-Джонсона напоминает кожные проявления при данных синдромах и обычно служит проявлением тяжелейшей лекарственной реакции. Этот синдром характеризуется тяжелым буллезным поражением кожи с десквамацией эпидермиса целыми пластами и обнажением дермы