KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• После профессионального контакта с кровью и жидкими средами организма часто необходимо проведение постконтактной профилактики (ПКП)
• инфицирование потенциально может произойти при контакте с кровью, тканями и жидкими средами организма (т.е. цереброспинальная, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости)
• очень низкий риск инфицирования при контакте с каловыми массами, слюной, мокротой, потом, слезами, мочой, рвотой; данные среды не вирулентны при условии, что они не содержат крови
• риск передачи возбудителей инфекции отсутствует при контакте со спермой и влагалищным секретом
• Потенциально передаваемые вирусы: вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (НСV) и ВИЧ
• Тестирование крови пациента и лица, контактировавшего с ним, на вирусы гепатита и на ВИЧ требует согласия обоих индивидов
• Существуют федеральные и государственные требования по уведомлению о фактах профессионального контакта с биологически опасными средами

Симптоматика

• Риск инфицирования оценивается на основании того, с какой жидкостью произошел контакт, зависит от вида контакта и его степени, кроме того, учитывается инфекционный статус «источника»
• Интактная кожа: ПКП не требуется
• Слизистые оболочки или поврежденная кожа: при принятии решения о профилактических мерах учитывается степень контакта (объем материала, с которым произошел контакт)
• Чрескожные контакты:
• менее опасные: укол цельной иглой, поверхностные царапины
• более опасные: укол полой иглой, глубокий укол, наличие крови на игле, укол иглой, использовавшейся для забора артериальной или венозной крови

Диагностика

• Проведение следующих базовых тестов необходимо как у «источника», так и у контактировавшего лица
• контактировавшее лицо: АЛТ, HBsAg, анти-HCV антитела, анти-ВИЧ антитела
• источник: АЛТ, HBsAg, анти-HCV антитела, экспресс-тест на ВИЧ (ELISA), анти-HBcore антитела
• HBV: необходимость в проведении ПКП зависит в первую очередь от иммунного статуса контактировавшего лица (см. ниже)
• HCV: мер ПКП не существует; проводят тест на HCV у источника и контактировавшего; если источник оказывается HCV-положительным, то через 4-6 мес. проводят контрольный тест контактного лица на АЛТ и анти-HCV
• ПКП ВИЧ
• Источник ВИЧ-отрицателен: профилактика не требуется
• Источник ВИЧ-положителен: при менее опасных контактах требуется 2 препарата, при более опасных контактах требуется 3 препарата
• ВИЧ-статус источника неизвестен: эмпирическая ПКП двумя препаратами
• Источник неизвестен: ПКП в соответствии с существующими схемами

Дифференциальный диагноз

• Чрескожный контакт
• укол иглой
• порез острым предметом
• Контакт со слизистыми оболочками
• Контакт с поврежденной кожей (контакт с интактной коже считается безопасным и не требует проведения ПКП)

Лечение

• При обращении со всеми пациентами соблюдаются стандартные меры безопасности
• Место контакта тщательно промывают водой с мылом
• При необходимости вводят столбнячный анатоксин
• HBV: меры ПКП зависят от того, вакцинирован ли контактировавший и когда
• не вакцинирован: вводят HBV иммуноглобулин и HBV вакцину
• ранее вакцинирован, имеются антитела: профилактика не требуется
• ранее вакцинирован, антител нет: назначают HBV иммуноглобулин и проводят ревакцинацию
• ранее вакцинирован, содержание антител неизвестно: контактировавшему проводится проба на анти-Нbc-антитела, при их отсутствии проводится профилактика
• HCV: мер эффективной постконтактной профилактики не существует
• ВИЧ: ПКП проводится настолько быстро, насколько это возможно:
• если источник ВИЧ-положителен, профилактика проводится в течение 4 нед.; в остальных случаях профилактика продолжается до подтверждения ВИЧ-отрицательности источника
• существует множество двух- и трехкомпонетных схем (например, зидовудин и ламивудин ± нелфинавир или индинавир)
• следует учитывать возможность существования в данной местности резистентности вируса к определенным противовирусным препаратам
• побочные эффекты препаратов ПКП (возникают в 50% случаев): тошнота и рвота, недомогание, головная боль, анорексия, нефролитиаз, гепатит

Важные замечания

• ПКП проводится по возможности сразу же после контакта
• Профилактика гепатита В эффективна при проведении ее в течение 1-й недели после контакта, однако чем раньше она проведена, тем лучше результаты
• Риск инфицирования:
• HBV: риск инфицирования резко возрастает, если источник HBsAg-положителен
• (от 6 до 30% без лечения)
• HCV: риск передачи через кожу <2%; через слизистые оболочки заболевание передается редко
• ВИЧ: риск передачи через кожу 0,3%, через слизистые оболочки — 0,09%.
• ПКП снижает риск передачи HBV и ВИЧ более чем на 75%
• Всех пациентов консультируют относительно риска заражения медицинского персонала, и они должны следовать инструкциям по профилактике такого заражения
• Консультация экспертов показана при отсроченном проведении профилактики, при неизвестном источнике, при наличии беременности у контактировавшей, а также при наличии у источника резистентного ВИЧ