KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Некротизирующий фасциит: быстро развивающаяся, опасная для жизни инфекции поверхностных и глубоких фасций, распространяющаяся вдоль фасциальных поверхностей и вызывающая тромбозы питающих сосудов, гангрену и некроз
• Мионекроз: быстро распространяющаяся инфекция мышечной ткани, вызываемая чаще всего бактериями рода Clostridia
• Газовая гангрена: газ-продуцирующая инфекция глубоких тканей, вызываемая чаще всего бактериями рода Clostridia
• Гангрена Фурнье: фасциит гениталий и промежности
• Наиболее часто встречаются смешанные инфекции, вызываемые анаэробами, S. aureus, Streptococcus sp., E. coli, Clostridia sp. и Vibrio vulnificus
• Vibrio vulnificus может вызывать фасциит, возникающий после пребывания в морской воде
• Также к инвазивным инфекциям глубоких тканей относят синдром стрептококкового токсического шока («плотоядная» инфекция)
• Факторы риска: возраст старше 50 лет, сахарный диабет, нарушения иммунитета, травма, почечная недостаточность, алкоголизм, ожирение, инъекционная наркомания, недостаточное питание, сосудистая патология

Симптоматика

• Быстрое прогрессирование процесса
• Эритема кожи, отек, повышение местной температуры
• В некоторых случаях имеется некроз кожи
• Подкожная крепитация
• Изменение цвета кожи (темная, лиловая)
• Потеря кожной чувствительности в области поражения
• В некоторых случаях на коже образуются буллы
• Выраженность болевого синдрома не соответствует скудности физикальных данных
• Водянистое, зловонное раневое отделяемое
• Могут возникать шок или полиорганная дисфункция (лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия)
• Дифференцировать фасциит и мионекроз можно лишь после хирургического вмешательства

Диагностика

• Диагноз фасциита и мионекроза обычно ставят клинически
• Обзорная рентгенография позволяет обнаружить газ в мягких тканях, но чувствительность ее мала (некротизируюицая инфекция может не сопровождаться газообразованием)
• С помощью МРИ и КТ можно выявить некроз мягких тканей и их эмфизему, однако хирургическую санацию следует проводить, не дожидаясь проведения этих методов исследования
• Окончательный диагноз ставят интраоперационно
• Бактериологическое исследование и микроскопия окрашенных по Граму образцов поверхностных тканей не имеет диагностического значения, однако материал, полученный в ходе хирургической санации, должен быть подвергнут этим методам исследования
• Для выявления полиорганной дисфункции проводят мониторинг цитоза крови, электролитного состава крови, АМК/кретинина, печеночных проб, ПТВ/ЧТВ, коагулограммы, общего анализа мочи, бактериологии крови

Дифференциальный диагноз

• Флегмона
• Эризипелоид
• Импетиго
• Синдром «ошпаренной» кожи
• Синдром токсического шока
• Буллезный пемфигоид
• Пузырчатка вульгарная
• Кандидоз
• Ветряная оспа
• Вирусные экзантемы

Лечение

• Единственной и окончательной лечебной мерой, способной спасти жизнь больного, является немедленная хирургическая санация
• Незамедлительно начинается противошоковая терапия
• инфузионная терапия изотоническими кристаллоидными растворами (например, физиологический раствор NaCI или лактатный раствор Рингера)
• при неэффективности инфузионной терапии добавляют вазопрессорные препараты (например, норадреналин или допамин)
• Немедленно начинают эмпирическую внутривенную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, активными в отношении как аэробов, так и анаэробов
• ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавулонат
• цефалоспорины III поколения в сочетании с клиндамицином
• пенициллин, гентамицин и клиндамицин
• имипенем или меропенем
• Гипербарическая оксигенация может благоприятно влиять на исход заболевания, но является достаточно противоречивым лечебным методом поэтому вопрос о ее проведении должен решаться только после хирургической санации
• При необходимости вводят противостолбнячную вакцину

Важные замечания

• Всех пациентов госпитализируют для проведения хирургической санации и внутривенной антибиотикотерапии
• Большинству пациентов требуется помещение в ОИТ
• Незамедлительная хирургическая санация позволяет снизить летальность
• Осложнения этой группы инфекций: почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, депрессия миокарда, РДСВ, сепсис, полиорганная недостаточность, ДВС
• Летальность при некротизирующем фасциите составляет 40%
• Летальность при мионекрозе превышает 75%; вероятность развития шока и летального исхода при этом заболевании выше, чем при фасциите