Малярия
Этиология и патофизиология
- Малярия является наиболее важным из паразитарных заболеваний, возникающих у людей (ежегодно в мире регистрируется более 250 млн. случаев заболевания малярией и 2,5 млн. смертей, вызванных ей)
- Обнаруживается повсеместно в тропических регионах, Центральной и Южной Америке и иногда в южных штатах США и на побережье Мексиканского залива
- Существует четыре различных вида малярийных плазмодиев: Р. vivax (распространенный на Среднем Востоке и в Индии), P. falciparum (распространенный на территориях Африки, прилегающих к Сахаре, и в Гаити), P. ovale и P. malariae
- Обычно передается через укус женской особи комара Anopheles, возможна передача при переливании инфицированной крови или от матери плоду
- При наличии соответствующей клинической картины заболевание включается в диагностический поиск у лиц недавно путешествовавших или перенесших в прошлом малярию
- Наиболее серьезной формой малярии является заболевание, вызываемое P. falciparum. Эта форма характеризуется снижением эластичности эритроцитов, вследствие чего они могут вызывать обструкцию кровотока в головном мозге, почках, легких
- Классическая симптоматика с чередованием рецидивов и ремиссий объясняется периодическим лизисом эритроцитов и выходом в общий кровоток мерозоитов
Симптоматика
- Появлению симптомов предшествует инкубационный период длительностью от 10 дней до 4 нед.
- Начальные симптомы: головная боль, недомогание, слабость, боль в животе, боли в мышцах, лихорадка и ознобы
- При возникновении паразитемии развизаются классические рецидивирующие пароксизмы гиперфебрильной лихорадки, ознобов, тремора, тошноты и крайней слабости
- Интервал между пароксизмами обычно составляет 2-3 дня, в межприступном периоде клинические проявления могут отсутствовать
- P. falciparum может вызывать судорожные припадки, РДСВ, почечную недостаточность, кому (заболевание нередко протекает без классических пароксизмов)
- Могут отмечаться тахикардия, тахипноэ, лихорадка и спленомегалия
Диагностика
- Микроскопия мазков периферической крови, окрашенных по Гимзе, позволяет обнаружить бесполые формы паразитов
- первый анализ крови положителен в 95% подтвержденных случаев
- для исключения диагноза малярии, микроскопию мазков следует проводить каждые 12 часов в течение 2 сут.
- при малярии, вызванной P. falciparum, в мазке крови часто обнаруживается паразитемия, >4%, серповидные гаметоциты и множественные кольца в эритроцитах
- Разработан серологический тест на HRP2 (гистидинобогащенный протеин2, вырабатываемый плазмодием).Тест является высокочувствительным и специфическим в отношении инфекции P. falciparum, для его проведения требуется образец крови из пальца
- При анализе клеточного состава периферической крови выявляются гемолиз, уменьшение количества эритроцитов, нормохромная/нормоцитарная анемия и тромбоцитопения
- Возможны гипогликемия и гипонатриемия
- Печеночные пробы часто слегка повышены
Дифференциальный диагноз
- Тифозная лихорадка
- Геморрагическая лихорадка
- Денге
- Бабезиоз
- Милиарный туберкулез
- Лимфома
- Менингоэнцефалит
- Желтая лихорадка
- Шистосомоз
- Лейшманиоз
Лечение
- Пациенты с тяжелыми формами малярии подлежат помещению в отделение интенсивной терапии и нуждаются в тщательном наблюдении, инфузионной поддержке и мониторинге электролитного состава крови
- Учитывая широкое распространение хлорохинорезистентных P. falciparum, любой случай заболевания расценивается как вызванный резистентным плазмодием, пока не доказано противоположное
- взрослые: хинин в сочетании с 7-дневным курсом доксициклина или однократной дозой пириметаминсульфадоксина; альтернативным вариантом считается мефлохин с доксициклином или галофантрином
- дети: хинин в течение 3 дней в сочетании с однократным приемом пириметаминсульфадоксина на 3-й день; или галофантрин
- внутривенное введение антибиотиков показано в случае инфицирования хлорохинрезистентным P. falciparum при наличии осложнений
- Если доказана чувствительность P. falciparum к хлорохину или если результаты микроскопии мазка крови убедительно свидетельствуют о наличии инфекции P. malariae, P. vivax или P. ovale, лечение проводят хлорохином в течение 2 дней в сочетании с 2-недельным курсом примахина
- Рекомендуемые профилактические схемы различаются в зависимости от географической зоны; все лица, отправляющиеся в путешествие в эндемичные районы, должны проводить профилактику и выполнять существующие рекомендации (ношение противомоскитных сеток и применение инсектицидных спреев)
Важные замечания
- Широкое распространение антибиотикорезистентности затрудняет лечение
- Частота излечения от малярии, вызванной хлорохинчувствительными штаммами, превышает 95%
- Вследствие персистенции P. vivax и P. ovale в печени, данные формы малярии могут рецидивировать
- Разработка вакцины находится на стадии клинических испытаний
- Все пациенты с инфекцией P. falciparum подлежат госпитализации
- При исключении инфекции P. falciparum большинство пациентов может получать лечение амбулаторно
- Беременные женщины и младенцы подлежат госпитализации при любой форме малярии
- Мозговая форма малярии осложняет инфекцию P. falciparum и характеризуется высокой летальностью