Это симптомокомплекс , включающий ургентность или повелительные позывы к мочеиспусканию (основной симптом), а также учащенное мочеиспускание (более 8 раз в день) и ноктурию (более 2-х раз за ночь) при отсутствии инфекции или другого явного патологического состояния. Ургентное недержание мочи встречается лишь в трети случаев, тогда гиперактивный мочевой пузырь называется мокрым.
Эпидемиология гиперактивного мочевого пузыря
В России в ходе опроса, установлено, что 24,7% пациентов предъявляют жалобы на симптомы гиперактивного мочевого пузыря (гендерные отличия отсутствуют), но лишь 1% из них принимают препараты антихолинергического ряда, а остальные получают антибиотики и противомикробные средства, что не является верной тактикой.
Гиперактивный мочевой пузырь – это скрытая проблема. 40% пациентов не обращались к врачу, а из 60%, которые обратились за помощью, лечение получают лишь 27%.
Гиперактивный мочевой пузырь значительно ухудшает качество жизни, становится социальной проблемой, по прямым и непрямым затратам занимает 5 место после артритов, недержания мочи и остеопороза.
Гиперактивный мочевой пузырь в 60% случаев приводит к развитию депрессии у пациентки (при стрессовом только в 14% и смешанном недержании мочи – 44%).
Причины развития гиперактивного мочевого пузыря
Гиперактивность детрузора: идиопатическая и нейрогенная (травмы,рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, spina bifida и др ).
Факторы риска идиопатической детрузорной гиперактивности
- Возраст.
- Инфравезикальная обструкция.
- Сенсорные нарушения.
- Миогенные и анатомические изменения везико-уретрального отдела.
Теории развития гиперактивного мочевого пузыря
- Миогенная (увеличение мышечной и соединительной ткани) - обьясняет появление гиперактивного мочевого пузыря из-за повышения количества соединительной ткани между пучками гладкой мускулатуры детрузора. Это увеличивает плотность сенсорных нейронов , тем самым мышечные клетки тесно прилегают друг к другу, поэтому любое локальное сокращение участка детрузора, распространяется по всей стенке мочевого пузыря.
- Нейрогенная предполагает что повреждение центральныйх центров и периферических нервных оканчаний мочевого пузыря, растормаживают мочеиспускательный рефлекс.
- Автономного мочевого пузыря предполагает модульное строение детрузора, где каждый модуль образует сплетение.
- Уротелиальная гипотеза – основывается на том, что уротелий выполняет не только защитную функцию, но и эфферентную, проводящую импульсы, за счет выделения нейропептидов.
- «Хронического воспаления»
Ни одна из теорий не является лидирующей, хотя в последние годы активно обсуждается роль уротелиальной гипотезы, потому что уротелий очень чувствителен и реагирует на различные раздражения. Повышается чувствительность детрузора, поскольку в структуре уротелий-миофибробласт повышается количество интерстициальных клеток.
Гиперактивный мочевой пузырь при старении
Увеличение межклеточных промежутков, признаки гипертрофии и денервации, наличие патологических клеточных контактов, ответственных за локальное неконтролируемое возбуждение обуславливает повышение частоты гиперактивного мочевого пузыря с возрастом
Ургентность – основной симптом гиперактивного мочевого пузыря
По данным проведенного исследования, при «мокром» гиперактивном мочевом пузыре доля ургентности составляет 34%, а недержание мочи – 40%, тогда как при «сухом» гиперактивном мочевом пузыре ургентность возникает в 51% случаев, а недержание мочи - лишь в 10%. Т.е. в подавляющем большинстве случаев всегда на первый план выступает ургентность.
Для объективной оценки ургентности используют специальные шкалы.
Шкала выраженности ургентности
UPS – шкала восприятия ургентности.
Пациентке задается вопрос: Можете ли вы закончить начатое дело?
Варианты ответов:
- Обычно могу удерживать позыв, пока не закончу то, что делаю в данный момент .
- Могу удержать мочу только при незамедлительном посещении туалета.
- Не в состоянии сдерживать позыв.
IUSS – оценка степени ургентности.0 степень – ургентности нет.
1 – легкая степень, ощущение ургентности, но возможность терпеть.
2 – средняя степень, дискомфорт, влияющий на повседневную активность.
3 – тяжелая степень, дискомфорт, приводящий к прекращению повседневной активности.
PPIUS – это валидированная шкала для оценки ургентных позывов к мочеиспусканию.
Оценивается в баллах от 0 до 4.
0 баллов – ургентные позывы отсутствуют и женщины опорожняет мочевой пузырь не при необходимости, а по каким-то иным причинам (часто женщины опорожняют мочевой пузырь «на всякий случай», чего делать не рекомендуется ).
1 балл – легкая степень ургентности, когда женщина может отложить мочеиспускание на необходимое время без страха не удержать мочу.
2 балла – средняя степень ургентности, когда женщина может отложить мочеиспускание на короткое время без страха не удержать мочу.
3 балла – тяжелая степень ургентности, когда женщина не может удержать мочу и ей необходимо немедленно посетить туалет во избежание непроизвольного мочеиспускания.
4 балла – наличие недержания мочи.
Диагностика гиперактивного мочевого пузыря
- Анамнез. Ургентность, учащенное мочеиспускание, недержание мочи, исключить неврологические заболевания, травмы и т.д.
- Дневник мочеиспусканий. Соотношение частоты и объема мочеиспусканий в течение 2 дней.
- Физикальное обследование. Кашлевая и проба Вальсальва, опущение стенок влагалища, сохранность рефлексов (например, бульбокавернозного – видимые мышечные сокращения при прикосновении металлическим предметом к клитору свидетельствуют о сохранности сакральной дуги).
- Анализ мочи. Исключить инфекцию, гематурию и глюкозурию.
- УЗИ мочевого пузыря, исключить камни и опухоль мочевого пузыря, объем остаточной мочи.
- Оценка качества жизни. Международные валидные опросники и анкеты.
Уродинамическое исследование проводится только перед оперативным лечением, нейромодуляцией и введением ботулинического токсина.
УЗИ в диагностике гиперактивного мочевого пузыря
УЗ исследование толщины стенки мочевого пузыря (информативнее вагинальным датчиком ).
Если толщина стенки мочевого пузыря в трех точках более 0,5 см, это может являться признаком гиперактивности детрузора.
Измеряют
1. Толщину стенки мочевого пузыря– 3 слоя: слизистую, детрузор и адвентицию (надлобковый доступ).
2. Толщину стенки детрузора
В ходе исследования было отмечено, что при эффективном лечении м-холиноблокаторами толщина стенки мочевого пузыря снижается на 10%, а толщина стенки детрузора на 19%.
Роль инфекции
Проведенные исследования показали, что риск развития гиперактивного мочевого пузыря у женщин в условиях рецидивирующей инфекции мочевых путей удваивается. У пациенток с гиперактивным мочевым пузырем на 15% больше глубоких переходных клеток по сравнению с женщинами без гиперактивного мочевого пузыря.
Маркеры в диагностике гиперактивного мочевого пузыря
- УЗ исследование толщины стенки мочевого пузыря может успешно использоваться в будущем, при условии его стандартизации и валидации.
- Определение м-ФРН спорно
- Определение уровня NGF бесперспективно.
Поиск биомаркеров продолжается.
Дифференциальная диагностика гиперактивного мочевого пузыря
- Инфекции мочевыводящих путей.
- Опухоль мочевого пузыря.
- Опущение и выпадение тазовых органов.
- Мочепузырный или уретральный свищ.
- ГУСМ (генито-уринарный синдром в менопаузе).
- Эндометриоз (особенно с поражением области мочевого пузыря).
- Сахарный диабет.
- Рак яичников.
Поведенческая терапия – 1 линия терапии
Заключается в тренировке мочевого пузыря - постепенным увеличением интервала между мочеиспусканиями. и отказом от мочеиспускания «на всякий случай» Проводится образование пациента, назначается диета, изменение образа жизни, ТМТД.
Взгляд на гиперактивный мочевой пузырь – новая парадигма
Патофизиология
- Взаимодействие между уротелием, интерстициальными клетками и детрузором включают в себя факторы периферической и центральной нервной системы.
- Антимускариновые препараты остаются «краеугольным камнем» в лечении гиперактивного мочевого пузыря.
Антимускариновые препараты в лечении гиперактивного мочевого пузыря
Антимускариновые препараты (м-холиноблокаторы) являются первой линией терапии.
Механизм действия м-холиноблокаторов
- Они блокирует мускариновые рецепторы внутри мочевого пузыря (а их в нем очень много) ,
- Это предотвращает связывание ацетилхолина с рецепторами, таким образом, блокируются сокращения мочевого пузыря.
Уменьшается количество мочеиспусканий и увеличивается функциональная емкость мочевого пузыря.
Используемые м-холиноблокаторы
- Солифенацин (Везикар)
- Толтеродина тартрат
- Троспия хлорид
- Оксибутинина гидрохлорид
Солифенацин выгодно отличается от других м-холиноблокаторов возможностью однократного приема в сутки вместо 2-3 кратного и меньшим числом побочных эффектов. Это наиболее селективный из м-холиноблокаторов и увеличивает время предупреждения (время первого ощущения позыва до самопроизвольного мочеиспускания или недержания мочи). Таким образом, у пациентки снижается количество эпизодов недержания мочи и появляется больше времени перед посещением туалета.
Мускариновые рецепторы находятся во многих органах и системах, чем объясняется широкий спектр побочных эффектов.
Солифенацин – избирательность действия в отношении мочевого пузыря
Солифенацин (Везикар) – наиболее селективен в отношении мочевого пузыря в отличие от толтеродина, оксибутинина и дарифенацина. Его селективность в отношении мочевого пузыря составляет 6,5 по сравнению с другими препаратами – от 1,2 до 2,4. Это обуславливает его оптимальную переносимость.
Многочисленные исследования показали, что пролонгированные формы м-холинолитиков, принимаемые 1 раз в день, реже вызывают сухость во рту, чем м-холинолитики короткого действия (степень доказательности 1 b).
По эффективности среди всех м-холиноблокаторов, Везикар также занимает лидирующие позиции, достигая 62% эффективности. Если сравнивать эффективность дозы солифенацина, то 10 мг значительно эффективнее, чем 5 мг (в несколько раз).
По данным 2015 года Везикар – это самый часто используемый м-холиноблокатор (Великобритания – 70%, Россия – почти 50%).
Лечение начинается с 5 мг в сутки и при неэффективности этой дозы, увеличивается до 10 мг.
Солифенацин (Везикар) + эстрогенотерапия
Системная МГТ (менопаузальная гормональная терапия) не показана при недержании мочи (усиливаются симптомы гиперактивного мочевого пузыря), в отличие от местной . эстрогенотерапии Было проведено исследование, включившее две группы женщин в постменопаузе: принимавших только солифенацин и принимавших солифенацин в комбинации с эстриолом.
Результаты исследования
Сочетанная терапия характеризуется более выраженным снижением основного симптома гиперактивного мочевого пузыря – ургентности (в 1,7 раз) и уменьшением частоты рецидивов (в 2,5 раза).
Через 3 месяца после лечения снижается частота:
- поллакиурии – в 8 раз;
- ургентности – в 4,5 раза;
- ургентного недержания мочи – в 3 раза;
- ноктурии – в 4,5 раза.
Механизм действия и эффективность эстрогенов
Системная терапия эстрогенами не показана для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря и недержания мочи. Более того, было проведено исследование, которое продемонстрировало увеличение риска недержания мочи на фоне МГТ на 1,6% и риск этот исчезал после отмены МГТ.
Эффект локальной эстрогентерапии – это неоваскуляризация и повышение чувствительности к альфа-адренергическим препаратам.
Таким образом, использование локальных эстрогенов повышает эффективность применения м-холиноблокаторов.
Дисфункция тазового дна у женщин в постменопаузе
Основной этиологический фактор – это дефицит эстрогенов, поэтому рекомендуется их назначение.
Эстрогены контролируют
- Синтез и разрушение коллагена.
- Механизмы удержания мочи.
- Увеличивают давление в уретре за счет периуретрального кровоснабжения.
- Расслабляют гладкие мышцы мочевого пузыря.
Назначение эстриола
- Перед операцией улучшает показатели индекса созревания эпителия, увеличивает толщину эпителия влагалища и нормализует рН, что значительно снижает частоту инфекций мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде.
- Эстриол у женщин в менопаузе купирует симптомы гиперактивного мочевого пузыря и стрессового недержания мочи без развития побочных эффектов, возникающих, к примеру, при приеме м-холиноблокаторов.
- После слинговой уретропексии снижает частоту ургентности (частота гиперактивного мочевого пузыря de novo после слинговых операций достигает 6%). Предоперационная подготовка и реабилитация после нее крайне важны, поскольку треть пациенток возвращается с рецидивом заболевания.
Микробиота мочи и ее влияние на гиперактивный мочевой пузырь
Эффективность лечения женщин с ургентным недержанием мочи зависит от микробиоты мочи. Ее изучение – это путь к усовершенствованию лечения гиперактивного мочевого пузыря
Возможно ли развитие гиперактивного мочевого пузыря на фоне воспаления?
Воспаление → активация висцеро-висцерального рефлекса между мочевым пузырем и шейкой матки (у женщин с цевицитами чаще гиперактивный мочевой пузырь) → избирательный парасимпатический эффект → гиперактивность детрузора.
Было проведено исследование, в ходе которого 62 женщинам, резистентным к лечению гиперактивного мочевого пузыря, назначили антибиотикотерапию в течение 6 недель. После лечения, уровень мочевого фактора роста нервов статистически значимо снизился в 3 раза. Клинические симптомы улучшились по различным анкетам. Таким образом, воспаление может играть роль в патогенезе гиперактивного мочевого пузыря.
Химическая денервация детрузора ботулиническим токсином типа А (БТА)
БТА – это нейротоксиновый белковый комплекс. Он блокирует выброс ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно-мышечном синапсе и снижает сократительную активность детрузора. Имеет дозозависимый эффект (доза менее 150 ЕД безопасна), побочные эффекты встречаются не чаще, чем при плацебо.
- При нейрогенномг иперактивном мочевом пузыре введение в детрузор БТА приводит к восстановлению адекватного опорожнения мочевого пузыря (максимальная скорость мочеиспускания увеличивается в 5 раз и объем остаточной мочи снижается в 9 раз).
- При детрузорной гиперактивности после лучевой терапии по поводу рака шейки матки, увеличивается емкость мочевого пузыря и интервал между мочеиспусканиями.
Использование БТА при рефрактерности к холинолитической терапии позволяют надеяться на улучшение реабилитации пациенток с лучевым циститом.
Диета
Исключить следующие продукты
- Жидкость и пищу, содержащие кофеин (кофе, чай, кола, шоколад и т.д.).
- Алкоголь.
- Искусственные подсластители и заменители сахара.
- Острую пищу.
- Цитрусовые, фрукты, соки.
- Томаты.
Тренировка мочевого пузыря
- Формирование определённого ритма мочеиспусканий.
- Увеличение интервалов между мочеиспусканиями.
- Отказ от мочеиспускания «на всякий случай».
Нейромодуляторная система (PMNS) с трансдермальной амплитудной модуляцией сигнала
Этот метод обеспечивает значительное сокращение частоты мочеиспускания, ургентности и недержания мочи после 4 недель лечения у пациенток с неэффективной антимускариновой и поведенческой терапии.
В России пока этого прибора нет.
Новое в терапии – возможность для более широкого выбора лечения
Агонист бета-3- адренорецепторов (Мирабегрон) – при активации бета-адренорецепторовпроисходит расслабление детрузора.
Бета -3-адренорецепторы занимают две трети мочевого пузыря (тело и дно), поэтому препарат достаточно эффективен.
Мирабегрон – первый селективный агонист бета-3 адренорецепторов (АР)
Показание к применению – гиперактивный мочевой пузырь с симптомами недержания мочи, учащенного мочеиспускания и ургентных позывов к мочеиспусканию.
Рекомендованная доза: 50 мг 1 раз в сутки. При нарушении функции почек и печени, АД выше 180/120 мм рт. ст., дозу уменьшают до 25 мг.
- Мирабегрон (Betmiga) улучшает способность удержания мочи, стимулируя бета-3 АР мочевого пузыря.
- Увеличивает объем мочи за одно мочеиспускание.
- Снижает частоту сокращений детрузора и мочеиспусканий.
- Не влияет на внутрипузырное давление при мочеиспускании.
- Не влияет на объем остаточной мочи.
Наполнение: активация бета-3 АР с помощью мирабегрона стимулирует расслабление детрузора и способствует удержанию мочи, приводя к увеличению накопительной ёмкости мочевого пузыря и интервала между мочеиспусканиями.
Опорожнение: Мирабегрон не оказывает влияния на парасимпатическую стимуляцию сокращения детрузора и опорожнения мочевого пузыря и поэтому может снизить риск острой задержки мочи по сравнению с антимускариновыми препаратами.
Эффективность Мирабегрона
- Первая линия терапии гиперактивного мочевого пузыря у пациентов, ранее не принимавших м-холиноблокаторы.
- Вторая линия терапии для тех, кто прервал ранее проводимую терапию. Мирабегрон уменьшает количество случаев недержания мочи у больных, прекративших лечение холиноблокаторами (по разным причинам, прежде всего из-за побочных эффектов)
- Снижает: ургентность (PPIUS) на 36%, частоту мочеиспусканий на 58%, частоту недержания мочи на 44%.
- Показал более высокую эффективность по сравнению с плацебо и толтеродином.
Взаимодействие Мирабегрона с другими лекарственными средствами
Не взаимодействует с: солифенацином, тамсулозином, варфарином, метформином, КОК.
Продемонстрирована долгосрочная безопасность и переносимость Мирабегрона – сухость во рту в 3 раза ниже, чем в группе толтеродина в дозе 4 мг.
Дополнительные методы лечения
Эрбиевый и CO2 лазер
У женщин с сексуальной дисфункцией оправдано использование эрбиевого и CO2 лазера. В ходе собственного исследования, было обнаружено, что на фоне уменьшения пролапса гениталий после применения лазера, статистически значимо снижались проявления ургентности и гиперактивного мочевого пузыря, особенно после второго сеанса воздействия лазером.
Тибиальная нейромодуляция
Это воздействие на тибиальный малоберцовый нерв слабым электрическим током. Может быть инвазивным – при помощи тонких игл или неинвазивным – при помощи пластырей.
Экстракорпоральная магнитная стимуляция «Авантрон»
Электромагнитное воздействие на область малого таза, устраняет нестабильность детрузора, укрепляет тазовую мускулатуру и усиливает кровоснабжение органов малого таза и т.д. В отделении эстетической гинекологии и реабилитации НЦАГиП им. В.И. Кулакова активно используется данный метод для купирования хронической тазовой боли, различных расстройствах мочеиспускания и сексуальной дисфункции
Тренировка мышц тазового дна (ТМТД) в режиме БОС с электромиостимуляцией (ЭМС) «Уростим»
Влагалищный датчик фиксирует силу и правильность мышечных сокращений, что отображается на экране монитора. Женщина может наблюдать за своими достижениями, что повышает ее мотивацию для продолжения тренировок.
На сегодня появились новые приборы InTone и InToneMV, которые сочетают в себе ЭМС и ТМТД в режиме визуальной БОС и звуковым сопровождением.
Процедуры проводятся по 10-15 минут ежедневно (2-3 месяца), в качестве профилактики 1-2 раза в неделю.
У трети пациенток с гиперактивным мочевым пузырём ожидания от лечения не оправдываются, поэтому поиск более эффективных методов продолжается.