В странах, в которых внедрен организованный скрининг (основанный на цитологии, ВПЧ или комбинации этих методов) частота заболеваемости и смерти от рака шейки матки значительно ниже. При этом, чем больше охват населения, тем ниже показатели заболеваемости.
В России используется оппортунистический скрининг (только при обращении женщины в лечебное учреждение, независимо от повода, послужившего причиной обращения). Охват женского населения скринингом, таким образом, составляет не более 20%. Соответственно, недостаточная частота выявляемости предраковых заболеваний шейки матки и рака шейки матки на очень ранних стадиях приводит к высокой частоте заболеваемости раком шейки матки и смертности от него.
В РФ в отдельной организации «Российские железные дороги» 20 лет назад был внедрен обязательный цитологический скрининг на рак шейки матки, что на сегодняшний день снизило заболеваемость в этой организации практически до 0%.
Таким образом, чтобы скрининговая программа была эффективной, она должна быть организованной на общенациональном, федеральном или региональном уровнях.
Новые тенденции в рекомендациях к скринингу
- Тест на ВПЧ (пирус папилломы человека) является более предпочтительным для первичного скрининга по сравнению с цитологическим исследованием. Он позволяет точнее прогнозировать вероятность развития рака шейки матки, так как прост, доступен, высокоинформативен, обладает высокой чувствительностью и требует меньше затрат. Согласно данным проведенного исследования (сравнивалась эффективность гинекологического осмотра, цитологии и ВПЧ), даже однократно проведенный тест на вирус папилломы человека в течение жизни снижает заболеваемость раком шейки матки на 50%.
- Возможна комбинация теста ВПЧ и цитологии (в США), но с финансовой точки зрения это может быть неприемлемым для бюджета многих стран с низкими ресурсами.
- Рекомендуется проведение теста ВПЧ в качестве первичного скрининга всем женщинам от 30 лет, поскольку они формируют основную группу риска.
- Интервал между исследованиями может составлять 5 лет при условии получения отрицательного результата на ВПЧ.
- При положительном тесте ВПЧ проводится цитологическое исследование + биомаркеры, определение типа вируса папилломы человека.
- Все тесты ВПЧ должны быть валидированы цитологически (уровень доказательности 2+).
- Для вакцинированных женщин используются другие критерии скрининга.
- Необходим контроль качества тестов.
- Для женщин 20-30 лет – цитологическое исследование раз в 3 года.
Опыт Турции и Мексики показывает, что внедрение теста ВПЧ в качестве первичного организованного скрининга является очень эффективным и бюджетным.
В странах с отдаленными и труднодоступными регионами рекомендуется использовать мобильные лаборатории, которые могут быть развернуты даже в полевых условиях и сразу выдать результат. При невозможности использования мобильных лабораторий, в населенный пункт направляется необходимый инструментарий для самостоятельного забора материала, где командированный или местный специалист забирает образцы у всех женщин и отправляет их в лабораторию.
Важно, чтобы каждая женщина была ознакомлена с результатами анализов и при положительном тесте ВПЧ получила дальнейшие рекомендации и лечение. При невозможности использования тестов на ВПЧ, проводится гинекологический осмотр и проба с уксусной кислотой без кольпоскопии.
Таким образом, на сегодня цитологическое исследование и кольпоскопия не рассматриваются в качестве первичного скрининга. Но они являются мощным инструментом для дальнейшей диагностики и контроля качества лечения.
Возможный алгоритм первичного скрининга
- Цитологическое исследование каждые 3 года у женщин от 18-23 (в зависимости от страны) до 30 лет. При положительной цитологии – кольпоскопия с выбором дальнейшей тактики.
- У женщин старше 30 лет – тест на вирус папилломы человека каждые 5 лет. Используются валидированные тесты (европейское руководство) согласно критериям Мейера (в Европе существует 7 подтвержденных тестов). Использование неподтвержденных тестов может привести к неправильной оценке риска рака шейки матки у женщины.
- При положительном тесте на ВПЧ проводится более специфичное цитологическое исследование.
- При четком отрицательном результате по данным цитологии женщина переходит в группу наблюдения и через год проводится повторное цитологическое исследование. При более высоком риске согласно результатам цитологии – экспертная кольпоскопия.
- В зависимости от полученных результатов – необходимое лечение.
Заключение
- Рак шейки матки – это заболевание, которое можно искоренить полностью, поскольку известна причина, существуют: скрининг, лечение и профилактика (вакцинация).
- В зависимости от региона, можно начинать скрининг с простых методов, но нужно помнить, что существует очень простой, но современный, точный и вполне доступный тест на ВПЧ (вирус папилломы человека).
- Организация скрининга не требует больших затрат, и программа будет эффективна только в том случае, если будет организована государством на уровне города, региона, страны.
- В организации скрининговых программ должно быть задействовано большое количество врачей, женщины должны информироваться о возможностях скрининга, его результатах и получать инструкцию по дальнейшей тактике, а также понимать, что рак шейки матки можно вылечить.