Артифициальный аборт – прерывание беременности (с помощью медикаментозных средств или хирургического вмешательства) с момента имплантации до срока, когда плод может быть жизнеспособен без посторонней помощи.
МКБ 10
- О04 Медицинский аборт. Включено: аборт по медицинским показаниям, прерывание беременности (легальное, по медицинским показаниям).
- О02 Другие аномальные продукты зачатия. Исключено: бумажный плод.
- О02.0 погибшее плодное яйцо и непузырный занос.
- О02.1 несостоявшийся выкидыш.
Юридические аспекты прерывания беременности
Федеральный закон №323-ФЗ, статья 56
Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель при наличии информированного добровольного согласия.
Искусственное прерывание беременности проводится («период тишины»)
- Не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для прерывания беременности при сроке беременности 4-7 недели и при сроке 11-12 неделя беременности, но не позднее окончания 12 недели.
- Не ранее 7 дней с момента обращения женщины для прерывания беременности при сроке 8-10 недель.
В случаях, когда это не противоречит законодательству, аборт должен быть безопасным.
Небезопасный аборт (ВОЗ, 1992г)
Это процедура прерывания нежелательной беременности лицами, не владеющими необходимыми навыками, или происходящая в условиях, неудовлетворяющих минимальным медицинским требованиям или наличие и того и другого.
Безопасный аборт (ВОЗ,2004г)
Если прерыванием беременности занимаются квалифицированные медработники, используя при этом адекватное оборудование, правильную методику и санитарно-гигиенические стандарты, то аборт является одним из самых безопасных медицинских вмешательств.
Статистика
В мире больше не обсуждается вопрос безопасности абортов. В России этот вопрос стоит из-за ошибочности интерпретации. В мире безопасным считается аборт, если уровень материнской смертности меньше 1 на 100 000, в России безопасность и небезопасность аборта определяет и частота осложнений.
98% (90-350 на 100 000) смертей после аборта приходится на развивающиеся страны, где аборт запрещен, при этом частота абортов в этих странах выше, чем в тех, где аборт разрешен.
В РФ 2013 г
Общая МС – 244 случая. После абортов 26 случаев. Удельный вес абортов в структуре общей МС – 10,7%.
В УрФО 2013г
Общая МС – 21 случай. После абортов – 2 случая. Удельный вес абортов в структуре общей МС – 9,5%.
Количество абортов в РФ в 2013 г – около 1 000 000 (из них 8,2% первобеременные). 26 случаев МС после аборта – это 2,6 на 100 000 вмешательств.
Концепция безопасного аборта
Современные технологии искусственного прерывания беременности (ИПБ) (при использовании этих методов связь аборта и бесплодия не доказана)
- Медикаментозный аборт.
- Вакуум-аспирация.
Профилактика развития инфекционных осложнений
- Диагностика и лечение генитальных инфекций, коррекция влагалищной микрофлоры.
- Профилактическое назначение антибиотиков.
Нормативная база аборта
Приказ МЗ РФ №572н
- 1 триместр до 12 недели: вакуумная аспирация и медикаментозный метод.
- 2 триместр до 22 недели: дилатация и эвакуация, медикаментозные методы.
- Дилатация и кюретаж подлежит исключению из повседневной клинической практики.
Структура методов прерывания беременности
В 2012 году частота применения дилатации и кюретажа – около 50%, медикаментозного аборта – около 8% и вакуум аспирации – около 30%.
В 2013 году частота применения дилатации и кюретажа возросла до 65%, медикаментозного аборта до 12%, а частота вакуум-экстракции снизилась до 22%, т.е. медикаментозный аборт вырос за счет вакуум-экстракции, а не кюретажа, как должно быть. А последний не только не потерял позиций, но и возрос.
Частота осложнений после ИПБ (собственные данные)
Анализ 11,5 тысяч случаев ИПБ, в том числе 7 000 хирургического аборта (дилатация и кюретаж, вакуум-аспирация). Более 3 000 случаев медикаментозного прерывания беременности.
Общее число осложнений не столь велико и формируется в основном за счет эндометрита, который и оказывает свое влияние на репродуктивную функцию.
На сроке 7-12 недель при дилатации и кюретаже частота эндометрита составила 2,7%, всего осложнений – 4,3%. При вакуум-аспирации 0,9% и 1,6% соответственно.
С ростом срока гестации, частота осложнений в целом и эндометрита в частности, при использовании вакуум-аспирации остается прежней. А при применении дилатации и кюретажа рост частоты осложнений отчетливо прослеживается с увеличением срока гестации, достигая максимальных значений на сроке 10-12 недель и сопоставима с таковой при кесаревом сечении (эндометрит – 3,5%, всего осложнений – 7,5%).
При сравнительном анализе собственных и данных литературы, было обнаружено, что они практически полностью совпадают, и кюретаж является причиной максимального количества осложнений, повышая риск воспалительных заболеваний.
Также дилатация и кюретаж – это повышение риска перфорации матки (расширителями Гегара) и ранения внутренних органов (абортцангом). По данным собственных исследований при вакуум-аспирации частота этих осложнений в 2 раза ниже.
Дилатация и кюретаж не применяются в случаях неразвивающейся беременности, самопроизвольного или неполного аборта, так как приводят к большому количеству осложнений (уровень доказательности рекомендаций А).
Вакуумная аспирация
- Мануальная.
- Электрическая (не менее 0,8-0,9 атм., в противном случае повышается риск неполного аборта и частота использования кюретки, что дискредитирует метод).
По данным литературы и собственных наблюдений, не обнаружено отличий в комплаентности, безопасности и эффективности при использовании этих методов.
Рекомендовано выполнять вакуум-аспирацию пластиковыми, а не металлическими канюлями (канюли Кармана или Easy Grip). Это снижает риск травм и инфицирования.
Вакуум-аспирация является щадящим методом по отношению к эндометрию. После ее проведения стенки матки гладкие, отсутствуют кровоточащие участки.
Медикаментозный аборт
Преимущества
- Высокая эффективность (95-98%), безопасность, приемлемость.
- Отсутствие риска, связанного с анестезией.
- Отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством: механическим повреждением эндометрия, миометрия. Сосудов матки, травмой цервикального канала.
- Снижение риска развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений.
- Неинвазивность метода исключает опасность заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом В, С и др.
- Отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте.
- Отсутствие негативного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию.
- Высокая удовлетворенность пациенток методом.
Современные схемы медикаментозного аборта до 22 недель
- 200 мг мифепристона перорально в комбинации с мизопростолом.
- Через 36-48 часов:
- До 49 дней аменореи – 400 мкг мизопростола перорально (доказательность категории А). На этом сроке не имеет значения путь введения.
- До 50-63 дней аменореи – 800 мкг вагинально (или под язык, буккально) – доказательность категории А.
- До 64-84 дней аменореи – 800 мкг вагинально, далее по 400 мкг вагинально или под язык каждые 3 часа до 4 доз (доказательность категории В).
- На сроке 13-22 недели – 800 мкг вагинально, далее по 400 мкг вагинально или под язык каждые 3 часа до 4 доз (доказательность категории В).
Нормативная база для применения 200 мг Мифепристона
- Приказ МЗ РФ 572н.
- Письмо МЗ и СР РФ № 12-1\10\2\-2744 (отмена медицинских технологий).
- Медикаментозное прерывание беременности в 1 триместре. Клинический протокол \ Коллектив авторов \\ Акушерство и гинекология – 2015 - №8, с. 3-20.
МА не влияет на частоту преждевременных родов и низкого веса новорожденного, а также не увеличивается риск следующих состояний.
- ВЗОМТ.
- Вторичное бесплодие.
- Эндометриоз матки.
- Миома матки.
- Нарушение менструального цикла.
- Синдром Ашермана.
- Хронический эндометрит.
- «Тонкий эндометрий».
МА у лактирующих женщин
- После приема мифепристона кормление может быть продолжено без перерывов. Уровень В.
- После приема мизопростола рекомендуется воздержаться 4 часа от кормления при пероральном применении и 6 часов при вагинальном\сублингвальном. Уровень D. Нет опубликованных отчетов о негативном влиянии мизопростола на младенцев, чьи матери его принимали.
Повышение доступности аборта
Повышение доступности медикаментозного аборта и проведение его по ОМС, не привело к увеличению числа абортов, но снизило материнскую смертность.
Законодательная база применения МА на сроке до 12 недель
Письмо МЗ РФ 15-4\10\2-6120 от 15.10.2015
Показанием для МА на сроках до 12 недель (63 дня аменореи от первого дня последней менструации) может стать желание пациентки – прервать незапланированную беременность.
Также МА может быть произведен при наличии медицинских показаний (включая замершую беременность), если нет заинтересованности в гистологическом исследовании.
Сравнительная оценка эффективности и безопасности вакуум-аспирации и медикаментозного метода прерывания беременности
Собственные данные
- Частота прогрессирующей беременности после прерывания.
- Частота и структура осложнений
- ВА (n=5776) – 0,22%
- МА (n=3607) – 0,19%
- Приблизительно одинаковое количество общего числа осложнений в обоих случаях, но чуть выше при МА.
- Однако, эндометрит занимает 51% в структуре общих осложнений после ВА, тогда как при МА только 17%.
В ходе исследования было обнаружено, что медикаментозный аборт оказывался более успешным у первобеременных, чем повторнобеременных. Это было подтверждено данными зарубежных авторов.
Аборты и роды, а также операции кесарева сечения повышают риски общего количества осложнений в целом и эндометрита в частности, как при МА, так и вакуум-аспирации. Поэтому целевая группа для МА – это молодые женщины без родов и абортов в анамнезе.
Профилактика развития инфекционных осложнений
Группы риска инфекционных осложнений ИПБ
- Пациентки, у которых хламидийная инфекция была выявлена в течение последних 12 месяцев без подтверждения ее эрадикации.
- Лица, у половых партнеров которых была выявлена хламидийная инфекция.
- Диагностированный бактериальный вагиноз (независимо от наличия или отсутствия клинической картины).
- Женщины, имеющие нескольких половых партнеров в течение последних 6 месяцев.
- Женщины моложе 25 лет.
- Внутриматочные манипуляции в анамнезе.
- Низкий социально-экономический статус.
Факторы риска послеабортного эндометрита
Анамнестические факторы
- ИППП (более 2 эпизодов) – в 4 раза выше риск.
- 2 и более абортов в анамнезе – в 2,5 раза выше риск.
- Неразвивающаяся беременность в анамнезе без реабилитации – в 9 раз.
- Дисбиоз гениталий накануне аборта – в 4 раза.
Особенности подготовки к прерыванию и наличие хронического эндометрита при гистологическом исследовании
- Хронический эндометрит при гистологическом исследовании – в 2 раза.
- Расширение шейки матки с трудом – в 2,6 раза.
- Отсутствие контроля излеченности после санации нижних отделов гениталий – в 1,4 раза.
- Отсутствие «биологической санации» - в 2,4 раза.
Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика во время хирургического аборта в 1-м триместре эффективна для предупреждения постабортной инфекции верхних отделов гениталий (данные мета-анализа 19 рандомизированных исследований).
Рекомендации ВОЗ: всем женщинам, которым выполняется хирургический аборт, независимо от риска воспалительных заболеваний половых органов до или во время вмешательства, должна быть проведена надлежащая антимикробная профилактика.
Схемы антибиотикопрофилактики (RCOG, 2012)
Для женщин, не обследованных на хламидийную инфекцию
- Азитромицин 1 г внутрь в день аборта.
- Доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней, начиная со дня аборта.
- Метронидазол 1 г ректально (вагинально) или 800 мг внутрь до или во время аборта.
Для женщин, у которых не выявлено хламидийной инфекции
- Метронидазол 1 г ректально (вагинально) или 800 мг внутрь до или во время аборта.
- Кавитация – образование в жидкости микропузырьков газа, образование Н2О2 свободных радикалов.
- Бактерицидное действие – дезинтеграция клеточных мембран бактерий, разрушение бактериальных пленок.
- Микромассаж тканей – улучшение микроциркуляции, улучшение проникновения лекарственных веществ в ткани.
Воспалительные заболевания нижних отделов гениталий и риск эндометрита
Данные собственного исследования показали, что наличие таких воспалительных заболеваний накануне аборта, увеличивает риск эндометрита почти в 2 раза при ВА и не изменяет риск при МА, что может послужить еще одним критерием выбора.
Коррекция нарушений микрофлоры влагалища и воспалительных заболеваний нижних отделов гениталий перед прерыванием беременности обязательно.
Методика орошения влагалища кавитированными растворами антисептиков
Метод успешно применяется в гинекологии и акушерстве. Не сопряжен с химическим и общим воздействием, является безопасным.
Используется 0,05% р-р хлоргексидина, кавитированный ультразвуком.
Эффекты низкочастотного ультразвука
По данным собственных исследований после применения кавитированного р-ра хлоргексидина, частота постабортного эндометрита снизилась в 3 раза после хирургического аборта.
Методы подготовки шейки матки к вакуум-аспирации
- Осмотические расширители за 24 часа до манипуляции: дилапан, палочки ламинарии.
- Фармакологические средства: мифепристон 200 мг перорально за 36-48 часов до манипуляции; мизопростол 400 мкг за 2-3 часа до манипуляции.
Обоснование подготовки шейки матки
- Значительно упрощает процедуру.
- Сокращает время, затрачиваемое на ее выполнение.
- Снижает степень травматичности и риск повреждения шейки матки.
- Позволяет отказаться от использования расширителей шейки матки.
- Снижает частоту общеизвестных осложнений.
Показания для подготовки шейки матки при ВА – группы, нуждающиеся более всего
- Молодые нерожавшие женщины и девочки-подростки.
- Большой интергенеративный интервал.
- Рубец на матке.
- Цервикальные аномалии или наличие в анамнезе хирургического вмешательства на шейке матки.
- Срок более 8-9 полных недель.
По данным исследования, наиболее эффективным оказался мизопростол – наибольшая частота случаев, когда расширение шейки матки не понадобилось вообще (73,4%) и наименьшая частота случаев, когда возникали трудности с расширением (21,8%). Без подготовки шейки, сложности с расширением возникают в 32,3%. Лучше всего методы расширения шейки работают на сроках 7-12 недель. Однако, с учетом противопоказаний к мизопростолу и его плохой переносимости, мифепристон рассматривается как альтернатива, которая незначительно уступает мизопростолу в эффективности.
Пути повышения безопасности ИПБ. Выводы
- Отказ от расширителей Гегара и кюретки.
- Использование МА и ВА.
- Подготовка нижних отделов гениталий к внутриматочным манипуляциям. В том числе использование местного лечения кавитированным р-ом хлоргексидина, которое позволяет быстро получить результат и провести лечение в «период тишины». Но важно помнить, что наличие инфекционного процесса не может служить отказом от манипуляции или существенного увеличения времени ожидания, поскольку аборт на более ранних сроках, является более безопасным.
- Медикаментозная подготовка шейки матки к ВА.
- Антибиотикопрофилактика при ВА и в группах высокого инфекционного риска при МА.
- Назначение КОК в день ВА или в день приема мизопростола при МА. Или применение любой другой контрацепции с доказанной эффективностью, что существенно снижает частоту абортов.
- Физиотерапия с 1-3 дня после прерывания беременности: магнитотерапия, лазеротерапия, синусоидальные модулированные токи, электрофорез с лекарственными веществами (цинк, медь) курсом до 7-10 процедур.