Гипергликемическая гиперосмолярная некетоацидотическая кома
Этиология и патофизиология
- Под действием различных причинных факторов при сахарном типа 2 в течение нескольких дней или недель может происходить нарастание гипергликемии, осмотической полиурии, тяжелой дегидратации, гиперосмолярности и нарушений сознания (гипергликемическая гиперосмолярная некетоацидотическая кома - ГГНКК).
- Дифференцировка от диабетического кетоацидоза.
- некоторое (хотя и недостаточное) количество инсулина при гипергликемической гиперосмолярной некетоацидотической коме предотвращает развитие кетоза и ацидоза, наблюдаемого при диабетическом кетоацидозе.
- дегидратация и гиперосмолярность более выражены при гипергликемической гиперосмолярной некетоацидотической коме.
- уровень глюкозы при гипергликемической гиперосмолярной некетоацидотической коме выше, чем при диабетическом кетоацидозе (обычно >600 мг/дл, или 34 ммоль/л).
- более тяжелые нарушения сознания при гипергликемической гиперосмолярной некетоацидотической коме.
- Чаще наблюдается у пожилых больных, имеющих сниженное ощущение жажды или испытывающих трудности при приеме жидкости
- Триггерными факторами могут послужить инфекционные заболевания (инфекции мочеполового тракта, пневмония), инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечное кровотечение, уремия, прием лекарств (диуретики, циметидин, пропанолол, глюкокортикостероиды), диализ, ожоги, прием алкоголя, панкреатит, переохлаждение.
Дифференциальный диагноз
- Диабетический кетоацидоз.
- Острое нарушение мозгового кровообращения.
- Инфекционные заболевания.
- Сепсис.
- Дегидратация.
- Передозировка лекарственных средств.
- Наркомания.
- Синдром органического поражения головного мозга.
- Менингит.
- Уремия.
- Печеночная недостаточность.
Симптоматика
- Полифагия, полидипсия, полиурия.
- В неврологическом статусе могут выявляться очаговая симптоматика, тремор, судороги, нарушения сознания (от ступора до комы; выраженность ментальных нарушений напрямую зависит от степени гиперосмолярности сыворотки).
- Дегидратация (сухость слизистых оболочек и языка, снижение тургора кожи, спадение яремных вен, гиперемия склер).
- Артериальная гипотония и тахикардия вследствие дегидратации и/или сепсиса.
- Лихорадка.
Диагностика
- Необходимы общий анализ крови, электролиты, показатели функции почек, осмолярность сыворотки, анализ мочи.
- Может возникнуть необходимость проведения анализа газового состава артериальной крови, активности КФК и других кардиоспецифических ферментов, гемокультуры, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
- Уровень глюкозы сыворотки обычно выше 600 мг/дл (34 ммоль/л).
- Вследствие выраженной гипергликемии содержание Na+ обычно снижается (на 1,6 мэкв/л на каждые 5,7 ммоль гликемии); наличие гипернатриемии указывает на тяжелую дегидратацию; при прогрессировании этого состояния появляются судороги (из-за потерь жидкости).
- Уровень К+ варьирует; однако общее содержание катиона в организме всегда снижено.
- Кислотно-щелочное состояние в норме (ацидоз, характерный для диабетического кетоацидоза, отсутствует).
- Кетоновые тела в моче отсутствуют (или их содержание невелико).
- В общем анализе крови может отмечаться лейкоцитоз вследствие присоединившихся инфекционных осложнений.
- Обычно показано дальнейшее обследование для исключения инфекционных осложнений.
- На ЭКГ могут выявляться признаки инфаркта миокарда или аритмии, вызванные электролитным дисбалансом.
- Неврологическая симптоматика может потребовать проведения КТ головы и/или люмбальной пункции.
Лечение
- Немедленное введение жидкости для коррекции дегидратации.
- общий дефицит жидкости часто превышает 10 л.
- при наличии гиповолемического шока в течение 1 -го часа вводят 1 л физиологического раствора.
- половину дефицита жидкости необходимо возместить в течение первых 12 часов, остальной дефицит - в течение последующих суток.
- при гипонатриемии проводите инфузию физиологичхкого раствора; при нормальном или повышенном содержании натрия показана инфузия 0,45% раствора NaCl.
- целью лечения является постепенное снижение осмотического давления сыворотки не более чем на 3 мосмоль/кг в час.
- Активное введение калия даже при нормальном его содержании в сыворотке (так как общее его содержание в организме всегда снижено и будет снижаться еще более при назначении инсулина).
- Рациональная внутривенная инсулинотерапия, имеющая целью постепенное снижение уровня гликемии на 2,8-4,5 ммоль/л в час; излишне интенсивная инсулинотерапия сопровождается риском гипокалиемии, отека головного мозга и острого тубулярного некроза почек.
- Показаны постоянный мониторинг ЭКГ, уровня глюкозы, электролитов и осмолярности сыворотки.
Важные замечания
- Смертность при ГГНКК достигает 15%
- Госпитализация требуется во всех случаях; чаще всего требуется госпитализация в ОРИТ для проведения интенсивного мониторинга и лечения
- Осложнениями терапии являются; гипогликемия, гипокалиемия, перегрузка объемом, отек головного мозга
- Терапия должна проводиться до тех пор, пока осмолярность сыворотки не станет <315 мосмоль/кг Н20, а также - пока не нормализуется уровень сознания и внутривенная инсулинотерапия не будет заменена подкожным введением препарата
- Перед выпиской необходимо выяснить конкретные факторы, спровоцировавшие развитие ГГНКК в данном случае