Ранения кожи
Этиология и патофизиология
- Примерно 10% лиц, обращающихся в ОНП за помощью, имеют ранения кожи
- Процесс заживления раны может занять от нескольких недель до нескольких месяцев; полное восстановление изначальной прочности кожи в месте повреждения происходит через 150 дней
- Целью ушивания раны является сохранение косметического вида кожи и профилактика раневой инфекции
- Первичные швы: швы накладываются в момент обращения за помощью с использованием шовного материала, адгезивного материала или скобок; рана заживает первичным натяжением
- Заживление вторичным натяжением: рана не ушивается, а заживает самостоятельно, постепенно заполняясь грануляционной тканью; практикуется при высоком риске инфицирования раны (колотые раны, позднее обращение за помощью - >8 ч)
- Вторичные швы (отсроченные первичные швы): рану перевязывают не ушивая; ушивание проводят через неделю при отсутствии признаков инфекции; накладываются при больших размерах раны и высоком риске инфицирования
- Факторами риска раневой инфекции являются плохое кровоснабжение поврежденной области (рана стопы или кисти), расположение раны в области мокнущих кожных складок, наличие инородного тела в ране, сопутствующие заболевания (сахарный диабет), прием кортикостероидов, пожилой возраст, а также раздавленный характер раны
Дифференциальный диагноз
- Ссадины
- Раздавленные раны
- Укушенные раны (укус человека, кошки, собаки)
- Колотые раны
- Попадание в рану инородного вещества под высоким давлением
- Инородное тело в ране
- Повреждение ногтевого ложа
- Повреждение сухожилия
- Ампутация
- Открытый перелом/вывих
- Укол иглой
Симптоматика
- Следует обратить внимание на следующие характеристики раны:
- время, прошедшее с момента ранения
- длинна раны
- глубина раны ( какие ткани повреждены - подкожная клетчатка, фасции, мышцы)
- форма раны
- локализация раны и натяжение окружающей кожи
- риск наличия инородного тела или массивной контаминации раны
- наличие нервной или сосудистой симптоматики дистальнее раны
- функция сухожилия
- какая рука является рабочей
- склонность к образованию келоидных рубцов (оценивается уже имеющиеся рубцы)
- состояние противостолбнячного иммунитета
Диагностика
- Рана обезболивается при помощи местного инъекционного или аппликационного анестетика
- Обеспечивается гемостаз непосредственно в ране или проксимальнее ее, путем наложения манжеты от тонометра
- Определяется наличие инородных тел в ране (их присутствие значительно повышает риск раневой инфекции); для обнаружения металлических, керамических и большинства стеклянных инородных тел может использоваться рентгенография, для выявления пластмассовых или деревянных тел может потребоваться КТ
- Производится хирургическая обработка раны, в ходе которой удаляются мертвые, нежизнеспособные или сильно загрязненные ткани, а края раны освежаются
- Область раны следует промыть, при этом адекватными должны быть количество ирригационного раствора (>500 мл) и давление, под которым он подается (для устранения большей части бактерий из раны достаточно давления, которое создается при подаче жидкости шприцом через сосудистый катетер №18)
- Ушивание: перед ушиванием раны следует сопоставить ее края, для чего их надо немного вывернуть; при ранении фасции или значительном натяжении окружающей кожи первый слой швов накладывается в глубине раны
- Уход за раной: на рану наносят антибактериальную мазь и на 48 ч накладывают повязку (ее сменяют ежедневно); контрольный осмотр проводится через 24-72 ч; длительный уход за раной позволяет предотвратить формирование грубого рубца (избегать попадания на шрам прямого солнечного света, использовать солнцезащитные кремы в течение 1 года, применять витамин Е или алое)
Лечение
- Столбнячный анатоксин вводится в том случае, если со времени введения последней бустерной дозы прошло более 10 лет (более 5 лет при контаминации паны)
- Аналгезия достигается при помощи НПВП, ацетаминофена и/или наркотических анальгетиков
- Рана может быть закрыта при помощи
- шовных материалов: используются рассасываемые (полиглактин, хромированный кетгут, простой кетгут) или нерассасываемые (нейлон, полипропилен, шелк, полиэстер) шовные материалы
- скобок: накладываются в тех местах, где рубцы будут не заметны (кожа воло- № систой части головы)
- адгезивных материалов (цианоакрилатный клей): применяется при длине раны не более 5 см и минимальном натяжении окружающих тканей (косметический эффект как при применении шовного материала)
- клейкой ленты (steri-strip): для закрытия мелких ран с минимальным натяжением кожи
- Антибиотики применяют не всегда, оставляя их на случай укушенных ран, колотых ран подошвенной поверхности стопы, ран слизистой оболочки ротовой полости или контаминированных ран
- диклоксациллин или цефалексин (активны в отношении стафилококков и стрептококов)
- при укушенных ранах назначается амоксициллин с клавулоновой кислотой
- Для проведения местной или региональной блокады (раны пальцев, лица, зубов) могут использоваться инъекционные анестетики; для уменьшения кровоточивости раны и увеличения срока действия анестетика (и, соответственно, его эффективности) к нему часто добавляют адреналин, обладающий сосудосуживающим действием (учитывая возможность развития ишемии, адреналин не применяют при обезболивании пальцев, ушей, носа и полового члена)
Важные замечания
- При ранениях века, открытых переломов или вывихах, обширных ранениях лица, поражениях сухожилий, нервов или крупных сосудов, а также при утрате значительной части кожного покрова необходимы консультации соответствующих специалистов
- При укушенных ранах/ранении “кулака об зуб” необходима антибактериальная терапия и частые контрольные осмотры; следует учесть, что в ране могут находиться обломки зуба
- При ранении руки, сжатой в кулак, рана нередко приходится на область запястно-фаланговых суставов
- Для ревизии колотых ран, которые могут содержать инородные тела, следует соответствующим образом расширить раневой канал; колотые раны часто бывают инфицированными
- Попадание в рану инородного вещества под высоким давлением (например, краска или воздух) может вызвать значительное повреждение глубоких тканей; нередко приходится прибегать к хирургической ревизии ран
- Несмотря на соответствующее лечение и уход 3-5% ран инфицируются; пациенты должны быть осведомлены о признаках инфицирования раны