KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Примерно 10% лиц, обращающихся в ОНП за помощью, имеют ранения кожи
• Процесс заживления раны может занять от нескольких недель до нескольких месяцев; полное восстановление изначальной прочности кожи в месте повреждения происходит через 150 дней
• Целью ушивания раны является сохранение косметического вида кожи и профилактика раневой инфекции
• Первичные швы: швы накладываются в момент обращения за помощью с использованием шовного материала, адгезивного материала или скобок; рана заживает первичным натяжением
• Заживление вторичным натяжением: рана не ушивается, а заживает самостоятельно, постепенно заполняясь грануляционной тканью; практикуется при высоком риске инфицирования раны (колотые раны, позднее обращение за помощью - >8 ч)
• Вторичные швы (отсроченные первичные швы): рану перевязывают не ушивая; ушивание проводят через неделю при отсутствии признаков инфекции; накладываются при больших размерах раны и высоком риске инфицирования
• Факторами риска раневой инфекции являются плохое кровоснабжение поврежденной области (рана стопы или кисти), расположение раны в области мокнущих кожных складок, наличие инородного тела в ране, сопутствующие заболевания (сахарный диабет), прием кортикостероидов, пожилой возраст, а также раздавленный характер раны

Дифференциальный диагноз

• Ссадины
• Раздавленные раны
• Укушенные раны (укус человека, кошки, собаки)
• Колотые раны
• Попадание в рану инородного вещества под высоким давлением
• Инородное тело в ране
• Повреждение ногтевого ложа
• Повреждение сухожилия
• Ампутация
• Открытый перелом/вывих
• Укол иглой

Симптоматика

• Следует обратить внимание на следующие характеристики раны:
• время, прошедшее с момента ранения
• длинна раны
• глубина раны ( какие ткани повреждены - подкожная клетчатка, фасции, мышцы)
• форма раны
• локализация раны и натяжение окружающей кожи
• риск наличия инородного тела или массивной контаминации раны
• наличие нервной или сосудистой симптоматики дистальнее раны
• функция сухожилия
• какая рука является рабочей
• склонность к образованию келоидных рубцов (оценивается уже имеющиеся рубцы)
• состояние противостолбнячного иммунитета

Диагностика

• Рана обезболивается при помощи местного инъекционного или аппликационного анестетика
• Обеспечивается гемостаз непосредственно в ране или проксимальнее ее, путем наложения манжеты от тонометра
• Определяется наличие инородных тел в ране (их присутствие значительно повышает риск раневой инфекции); для обнаружения металлических, керамических и большинства стеклянных инородных тел может использоваться рентгенография, для выявления пластмассовых или деревянных тел может потребоваться КТ
• Производится хирургическая обработка раны, в ходе которой удаляются мертвые,  нежизнеспособные или сильно загрязненные ткани, а края раны освежаются
• Область раны следует промыть, при этом адекватными должны быть количество ирригационного раствора (>500 мл) и давление, под которым он подается (для устранения большей части бактерий из раны достаточно давления, которое создается при подаче жидкости шприцом через сосудистый катетер №18)
• Ушивание: перед ушиванием раны следует сопоставить ее края, для чего их надо немного вывернуть; при ранении фасции или значительном натяжении окружающей кожи первый слой швов накладывается в глубине раны
• Уход за раной: на рану наносят антибактериальную мазь и на 48 ч накладывают повязку (ее сменяют ежедневно); контрольный осмотр проводится через 24-72 ч; длительный уход за раной позволяет предотвратить формирование грубого рубца (избегать попадания на шрам прямого солнечного света, использовать солнцезащитные кремы в течение 1 года, применять витамин Е или алое)

Лечение

• Столбнячный анатоксин вводится в том случае, если со времени введения последней бустерной дозы прошло более 10 лет (более 5 лет при контаминации паны)
• Аналгезия достигается при помощи НПВП, ацетаминофена и/или наркотических анальгетиков
• Рана может быть закрыта при помощи
• шовных материалов: используются рассасываемые (полиглактин, хромированный кетгут, простой кетгут) или нерассасываемые (нейлон, полипропилен, шелк, полиэстер) шовные материалы
• скобок: накладываются в тех местах, где рубцы будут не заметны (кожа воло- № систой части головы)
• адгезивных материалов (цианоакрилатный клей): применяется при длине раны не более 5 см и минимальном натяжении окружающих тканей (косметический эффект как при применении шовного материала)
• клейкой ленты (steri-strip): для закрытия мелких ран с минимальным натяжением кожи
• Антибиотики применяют не всегда, оставляя их на случай укушенных ран, колотых ран подошвенной поверхности стопы, ран слизистой оболочки ротовой полости или контаминированных ран
• диклоксациллин или цефалексин (активны в отношении стафилококков и стрептококов)
• при укушенных ранах назначается амоксициллин с клавулоновой кислотой
• Для проведения местной или региональной блокады (раны пальцев, лица, зубов) могут использоваться инъекционные анестетики; для уменьшения кровоточивости раны и увеличения срока действия анестетика (и, соответственно, его эффективности) к нему часто добавляют адреналин, обладающий сосудосуживающим действием (учитывая возможность развития ишемии, адреналин не применяют при обезболивании пальцев, ушей, носа и полового члена)

Важные замечания

• При ранениях века, открытых переломов или вывихах, обширных ранениях лица, поражениях сухожилий, нервов или крупных сосудов, а также при утрате значительной части кожного покрова необходимы консультации соответствующих специалистов
• При укушенных ранах/ранении “кулака об зуб” необходима антибактериальная терапия и частые контрольные осмотры; следует учесть, что в ране могут находиться обломки зуба
• При ранении руки, сжатой в кулак, рана нередко приходится на область запястно-фаланговых суставов
• Для ревизии колотых ран, которые могут содержать инородные тела, следует соответствующим образом расширить раневой канал; колотые раны часто бывают инфицированными
• Попадание в рану инородного вещества под высоким давлением (например, краска или воздух) может вызвать значительное повреждение глубоких тканей; нередко приходится прибегать к хирургической ревизии ран
• Несмотря на соответствующее лечение и уход 3-5% ран инфицируются; пациенты должны быть осведомлены о признаках инфицирования раны